耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)是引起病院获得性和社区相关性传染的重要原因[1],自1961年初次发现MRSA以来[2],其别离率不竭增加,据2009年中国CHINET细菌耐药性监测陈述,我国10省市14家教学病院临床别离出的4114株金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)中MRSA比例高达52.7％[3](2010年的情况类似,4452株金葡菌中MRSA的比例为51.7％)。
MRSA已知是病院获得性传染最重要的革兰阳性球菌,国外已有陈述对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(Vancomycin-resistant staphylococcus aureus,VRSA),而更为令人震惊的是近年下世界各地发现了致病力极强的社区获得性MRSA,防治形势极为严峻。
MRSA肺炎是临床最为常见的传染类型之一,其诊治面对极大的挑战,需要引起各人的重视。
[定义]
呼吸系统MRSA传染次要有社区相关MRSA肺炎(Community-Associated MRSA Pneumonia)和病院相关MRSA肺炎(Hospital Associated MRSA Pneumonia),后者包罗呼吸机相关肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia,VAP)、医疗护理机构相关肺炎(Healthcare Associated Pneumonia,HCAP)。
社区相关MRSA肺炎(CA-MRSA肺炎):又称为社区获得性MRSA肺炎(Community-Acquired MRSA Pneumonia),是指肺炎患者在门诊或入院48h内别离出MRSA菌株,而且在1年内无住院或与医疗机构接触史,无MRSA传染或定植史,无留置导管和其他经皮医用安装利用史[4,5]。
病院相关MRSA肺炎(HA-MRSA肺炎):又称为病院获得性MRSA肺炎(Hospital-Acquired MRSA Pneumonia),是指患者入院时不存在、入院48h后发作的由MRSA引起的肺本色炎症,是MRSA肺炎的次要表示形式。
VAP是HAP特殊形式,是指气管插管48-72h后发作的肺炎。医疗护理机构相关肺炎(HCA-MRSA肺炎)是指鄙人列人群中发作的肺炎:①近90天内曾住院≥2次者;②持久栖身在护理院或慢性病护理机构者;③近30天内承受过静脉治疗(抗生素、化疗药物)、伤口处置者;④在病院或血液透析门诊部承受透析治疗者[6,7]。
近年来,逐步构成共识,社区相关和病院相关性MRSA肺炎的区分要点不是杀白细胞素(PVL)基因,而是发病的场合。
但因为患者和病原菌在病院与社区之间的不竭活动,CA-MRSA可由患者带入病院并能够招致院内爆发,HA-MRSA也能够由MRSA传染或定植的患者带到社区并引起传布,MRSA社区和病院获得性菌株的区别日渐模糊,仅从临床和流行病学上来区分两者是困难的,因而有人主张接纳社区发病MRSA(Community Onset-MRSA,CO-MRSA)和病院发病MRSA(Hospital Onset-MRSA,HO-MRSA)的名称,不强调菌株表型的差别[8,9]。
[诊断]
呼吸道中的金葡菌,能够无症状寄至,也能够引起重症肺炎,成果取决于患者、情况和细菌三者之间的彼此影响。
有下列情况之一者应进步对CA-MRSA引起CAP的警觉:<2岁的婴儿,参与身体亲近接触体育运动项目(如橄榄球)的运发动,打针毒品者,男性同性恋者,服兵役者,栖身在教养院、民居或出亡所中的人群;六畜、宠物饲养者及养猪的农户;已知有CA-MRSA寄植或近期曾去流行区的汗青,近期与CA-MRSA传染或寄植者有接触;属于CA-MRSA寄植率增加相关的人群;流感并发或流感后肺炎;以前有频频发作的疖或皮肤脓肿病史或家族史(在过去6个月内发作≥2次)[4]。
CA-MRSA传染引起的CAP常见以下表示:好发于安康年轻人,多有流感样前驱症状;能够很快呈现严峻的呼吸症状,包罗咯血、低血压和高热(体温>39℃);表示为敏捷停顿的肺炎并开展为急性呼吸困顿综合征(ARDS);白细胞明显升高或削减,CRP升高;胸片显示多叶浸润并可有浮泛。
某些患者可发作败血症休克、呼吸衰竭,以至需要入住ICU承受通气和轮回撑持[4,5,8]。
金葡菌肺炎的胸部影像学改动没有特异性。金葡菌CAP的早期表示为小灶性浸润,但可在数小时内敏捷停顿,可为单侧实变或双侧浸润。
与HA-MRSA肺炎比拟,CA-MRSA常具有PVL,所以传染后肺部影像学还可能呈现浮泛,以及胸水、气囊肿和气胸等。
但在HA-MRSA肺炎和VAP,影像学特征就贫乏上述特征性,在患者的病情十分严峻、影像学改动停顿敏捷、对得当的抗生素治疗反响迟缓时,应考虑MRSA传染的可能。
确诊金葡菌肺炎需要有病原学根据。气管排泄物的培育成果对诊断的参考价值不如收气管肺泡灌洗液。保举接纳非气管镜引导的盲法收气管肺泡灌洗来成立微生物学诊断,长处是诊断速度快、破费少、侵袭性小。
血培育对继发性肺炎的诊断价值较高,如对继发于传染性心内膜炎、椎间盘炎等的肺炎诊断阳性率高(90％),但对原发性肺炎的诊断阳性率不高(20％)。
VAP患者血培育的阳性率(24％~36％)高于HAP患者(5％~15％)。
因为金葡菌常存在于一般人的上呼吸道排泄物中,且患者血培育常显示阴性,所以在应用抗生素前充实获得除痰以外的其他呼吸道标本(如气管内标本或胸水)对明白诊断十分重要。
对别离出的细菌应按照药敏尝试辨别甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(Methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MSSA)与MRSA,那一点十分重要,因为抗生素的选择能够决定临床治疗能否有效。
HA-MRSA不只对甲氧西林和所有β内酰胺类耐药,并且对其他许多抗生素耐药。而CA-MRSA凡是仅对β内酰胺类耐药,对大都其他抗生素敏感。
需要留意的是,跟着时间的推移,CA-MRSA可获得HA-MRSA的耐药基因,则常规抗生素敏感性尝试将难以区别[4,5]。
[经历性治疗指征]
1. CAP:一般说,CAP经历性抗菌治疗次要针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和非典型病原体。借鉴国际经历,关于因严峻CAP住院且有传染CA-MRSA危险因素的患者,在痰和/或血培育成果得出前,保举停止经历性抗MRSA治疗,严峻CAP的定义为肺炎伴如下情况之一:①需进入ICU治疗;②胸部影像学有坏死或浮泛浸润;③伴随脓胸[1]。
2. HAP:近年来,HA-MRSA的流行病学发作了变革:一是由MRSA引起的传染比例不竭增加,二是需要通气撑持的患者增加,由MRSA引起的VAP则预后更差。
因而,凡肺炎患者具有下列危险因素时需要考虑加用抗MRSA治疗:①持久住院出格是持久住ICU,或来自护理院或持久护理机构的患者,或近90天内曾住院≥2次以及在门诊承受化疗、透析和伤口处置者;②年龄≥65岁;③晚发性VAP,出格是机械通气治疗≥7天;④近3月内承受抗菌药物治疗史,出格是应用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类;⑤流行性伤风、糖尿病、肾功用衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎;⑥下呼吸道排泄物涂片镜检见到革兰阳性球菌;⑦严峻脓毒症或脓毒症休克[6,10]。
[抗菌药物治疗]
万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、克林霉素单药,以及与利福平、磺胺甲f唑等以差别的组合和剂量治疗MRSA肺炎获得了差别水平的胜利。
关于HA-MRSA或HCA-MRSA肺炎,或CA-MRSA肺炎,保举静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺治疗。
剂量与用法:①万古霉素:成人剂量:凡是为1g(或15~20 mg/kg),静脉,q12h,要求谷浓度到达15㎍⁄ml~20㎍⁄ml,出格是治疗HAP(含VAP)。
美国IDSA临床理论指南保举关于肾功用一般患者,剂量为15~20 mg/kg/次(现实体重),单次剂量不超越2g,q8~12h;关于严峻传染,可予25~30 mg/kg(现实体重)负荷剂量,供同志们参考。
儿童剂量:40 mg/kg/d,静脉,4个月~5岁,分次,q6h;2~18岁,分次,q8h;或15mg/kg/次,静脉,q6h。
万古霉素谷浓度是指点剂量调整最切确和最适用的办法,有前提应在第4次或第5次给药之前,测定血药浓度不变形态下的血药谷浓度。
②替考拉宁:成人剂量:负荷剂量400 mg(或6mg/kg),静脉,q12h,前3个剂量;维持剂量400 mg(或6mg/kg),静脉,qd。
儿童剂量:2月以上的儿童,负荷剂量为10mg/kg,静脉,q12h,前3个剂量;维持剂量:严峻传染和中性粒细胞削减者10 mg/kg,中度传染者6 mg/kg,静脉或肌肉打针,qd。
小于2个月的婴儿:第1d负荷剂量为16mg/kg,只用一剂;维持剂量:8 mg/kg,qd,静脉滴注时间很多于30分钟。
③利奈唑胺:成人剂量为600mg,静脉或口服,q12h。12岁以下儿童剂量为10mg/kg,静脉或口服,q8h,总剂量不超越600mg/次[1,11]。
疗程按照传染的严峻水平7~21d,但中重度肺炎凡是疗程需要2~3周,最长可用至28d。若是同时有心内膜炎和/或骨髓炎,疗程需要4~6周。
值得留意的是我国MRSA别离株次要是HA-MRSA别离株,对红霉素、克林霉素耐药率高,不建议用于MRSA传染的治疗[1,6]。
关于并发脓胸的MRSA肺炎患者,抗MRSA治疗的同时应停止胸腔引流。营养撑持,对症处置关于治疗也长短常重要的。
比来的荟萃阐发成果显示利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁治疗MRSA肺炎,包罗临床治愈率、微生物肃清率、总病死率等方面均无明显差别。
参考文献
1. Catherine Liu, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis,2011,52:285-292.
2. Matouskova I, Janout V. Current knowledge of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2008,152(2):191-202.
3. 汪复, 墨德妹, 胡付品, 等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国传染与化疗杂志,2010,10:325-334.
4. Gould FK, Brindle R, Chadwick PR, et al. Guidelines (2008) for the prophylaxis and treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) infections in the United Kingdom. J Antimicrob Chemother,2009,63:849-861.
5. Luna CM, Navarro IDB. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Current Opinion Infect Dis,2010,23:178C184.
6. ATS. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,2005,(171):388C416.
7. Torres A, Ewig S, Lode H, et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective acquired pneumonia: European perspective. Inten Care Med,2009,35:9C29.
8. Maree CL, Daum RS, Boyle-Vauya S, et all. Community-associated Methicillin-resistant Staphylococous aureus isolates causing healthcare-associated infections. Emerg Infect Dis,2007,13:236-242.
9. Klevens, RM, et. al. Invasive Methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA,2007,298:1763-1771.
10. Masterton1 RG, Galloway A, French G, et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemoth,2008,62:5C34.
11. Jay P. Sanford. The sanford guide to antimicrobial therapy 2010-2011 (40th edition).