民航局发布东航 MU5735 航空器飞行事故调查初步报告情况通报,如何解读,还有哪些信息值得关注?
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8·24黑龙江伊春坠机变乱指的是2010年8月24日发作的坠机变乱,2010年8月24日21时38分08秒,河南航空有限公司机型为ERJ-190,注册编号B-3130号飞机施行哈尔滨至伊春的VD8387班次按期客运航班使命在黑龙江省伊春市林都机场30号跑道进近时间隔跑道690米处(北纬47°4452",东经129°0234") 坠毁,部门乘客在坠毁时被甩出机舱。机上乘客共计96人,此中儿童5人。变乱形成44人遇难,52人受伤,间接经济丧失30891万元。该变乱属可控飞翔碰地,变乱原因为飞翔员失误。
按照出事现场情况判断和幸存者回忆,飞机在空中没有发作燃烧或爆炸,初步伐查没有发现报酬毁坏迹象。河南航空有限公司于2010年8月30日公布了飞机坠毁变乱遇难旅客补偿尺度,每位遇难旅客补偿总额为96万元。
2013年11月28日,黑龙江省伊春市伊春区人民法院正式开庭审理8·24黑龙江伊春坠机变乱,伊春空难机长受审,被认定为涉严重飞翔变乱功。
2014年12月19日,法院宣判齐备军有期徒刑3年,中国民航飞翔员协会对伊春空难机长被判刑深表绝望。
变乱原因 原因推测夜航前提复杂夜航前提复杂,没有仪表着陆系统(俗称盲降设备,ILS),仅有双向420米简易进近灯光,无跑道中线灯。南航黑龙江分公司运行平安手艺部2009年8月27日印发的“关于伊春/林都机场运行平安办法”文件第三部门“伊春机场飞翔平安办法”中,第一条就是“9月1日以后伊春机场原则上不飞夜航”,其它还有“昼间不在中雨、夜间不在有降水情况下着陆”,“不允许顺风起降”等。
违背进近法式伊春林都机场因未安拆仪表着陆系统,所以没有细密仪表进近法式,只要非细密仪表进近法式。详细为:30号跑道有VOR/DME法式,12/30号跑道各有一套NDB/DME法式。机场运行细则规定,30号跑道按VOR/DME法式进近,更低能见度要求为2800米。机组在把持飞机进近,违背了CCAR121.667 条关于着陆更低尺度的相关规定:“当能见度低于所用仪表进近法式规定的更低能见度时,飞机不得飞越最初进近定位点继续进近。”不断到21点56分,河南航空公司签派员还操纵系统发送报文屡次催回那架飞机。
进近最初阶段由非细密仪表进近法式向目视飞翔过渡必需满足两个前提:一是必需是在最初进近定位点之后。二是必需成立了足够的目视参考。最晚时机是复飞点;而更佳时机则是在高度1000英尺完成着陆查抄单。能见并确认跑道无误的情况下,逐渐转入目视飞翔。根据中国民用航空局《一般运行和飞翔规则》91.157条规定,最初进近阶段必需在能见度大于1600米的情况下方可停止目视飞翔。“即便那个信息(指气候不达标)没有传给飞翔员,但飞翔员看不清跑道仍然下降,那就是违章。此次河南航空公司从初步掌握的情况来看,飞翔、机务和签派都呈现单薄环节。”民航局局长李家祥暗示。
当晚气象前提1.当晚9点伊春林都机场的航空气象按期不雅测陈述(METAR)报文如下:
METAR ZYLD 241300Z 15001MPS 8000 NSC 13/13 Q1014 =
也就是说伊春林都机场在2010年10月24日世界协调时13时(北京时间21时)气象前提为:风向150度,风速1m/s,能见度8000米,无重要云,气温13摄氏度,露点13摄氏度,批改海压1014百帕。
2.当晚10点伊春林都机场的航空气象按期不雅测陈述(METAR)报文如下:
一名兵士守护飞机残骸
METAR ZYLD 241400Z 15001MPS 1000 BR NSC 12/12 Q1014 =
也就是说伊春林都机场在2010年10月24日世界协调时14时(北京时间22时)气象前提为:风向150度,风速1m/s,能见度1000米,薄雾,无重要云,气温12摄氏度,露点12摄氏度,批改海压1014百帕。
3.当晚11点伊春林都机场的航空气象按期不雅测陈述(METAR)报文如下:
METAR ZYLD 241500Z 00000MPS 0600 FG NSC 13/13 Q1015 =
也就是说伊春林都机场在2010年10月24日世界协调时15时(北京时间23时)气象前提为:无风,能见度600米,雾,无重要云,气温13摄氏度,露点13摄氏度,批改海压1015百帕。
航路经历不敷发作空难的河南航空哈尔滨至伊春往返航路从2010年的8月10日起才正式由河南航空开通,每周二、四、六各一班,由ERJ-190干线客机执飞,此次也是该机第七次由哈尔滨飞伊春。
民航中南局曾经向河南航空下发飞伊春的机场要对机出息行带飞。出事飞机机长齐备军是第一次飞伊春,无人带飞,严峻违背了中南局对其提出的监管要求,初步查到中南局对河南航空下发过那个文件,有文字记录。伊春机场的数据没有在通用数据库里,每次飞翔之前需要按照经纬度、航路间隔等因素手工输入一次。
塔台航管责任有专家阐发,假设此次伊春的能见度确实不敷,航管就应该建议不要着陆,“若是没有提醒,航管就有很大的责任”。曾在河南新郑机场办事的空管系统工做人员则告诉本刊记者,“航管只是赐与各类尺度的建议,但最末决定权在驾驶飞机的机长手里。”伊春机场航班量不大,当日就只要那架飞机,塔台全数的存眷点都应该集中在那架飞机上。“此次变乱中初步查明空管没有大的问题,但是飞机在距跑道1200米处下降,2000多米处发作擦树梢,空管人员如果及时提醒,目引目送,按工做要求,塔台工做人员若是察看详尽是能看出来的。”中国民用航空局局长李家祥暗示。
机长资历不深从2009年4月7日飞翔EMB190到出事前,齐备军飞EMB190也就一年多点儿,机长“经历不敷、本质不外硬”是民航总局高层认为可能形成飞机出事的原因之一。
出事飞机机长齐备军,40岁,总飞翔时间4250小时,为 *** 民飞翔员,持有的是航路运输驾驶执照,1990年8月入空军航校,1992年10月起头飞翔,大学本科学历,所飞的机型有歼6、K44,运7-100,737-300,737-900,ERJ-190,2009年3月16日,停止ER-J190飞机改拆,2009年3月23日在本场训练,2009年4月7日停止ERJ-190机长航路查抄,EMB-190总飞翔时间1413.13小时。
民航总局的一位指导在事发后从深航领会到,齐备军本来在队伍开小飞机,33岁改行,然后进入了民航飞机的改拆人员步队,曾经被认为到达了波音737机长的尺度,但是深航没有给他波音737机长的天分,最初给了ERJ190机长的天分。
原因发布《河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”出格严重飞机坠毁变乱查询拜访陈述》已经国务院批复了案,2012年6月28日予以发布。陈述指出了此次变乱的间接与间接原因。
三点间接原因一是机长违背河南航空《飞翔运行总手册》的有关规定,在低于公司更低运行尺度(按照河南航空有关规定,机长初次施行伊春机场飞翔使命时能见度更低尺度为3600米,事发前伊春机场管束员向飞翔机组传递的能见度为2800米)的情况下,仍然施行进近。
二是飞翔机组违背民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定例则》的有关规定,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有成立着陆所必需的目视参考的情况下,仍然穿越更低下降高度施行着陆。
三是飞翔机组在飞机碰地前呈现无线电高度语音提醒,且未看见机场跑道的情况下,仍未采纳复飞办法,继续自觉施行着陆,招致飞机碰地。
四点间接原因一是河南航空平安办理单薄
(1)飞翔手艺办理问题凸起。河南航空部门飞翔员存在飞翔中随意性大、施行公司运行手册不严酷等凸起问题。按照河南航空飞翔手艺办理记录,机长齐备军飞翔超限事务数量大、品种多、时间跨度大,出格是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测误差较大等超限事务频繁呈现。河南航空对机长齐备军持久存在的把持手艺粗拙、进近着陆不不变等问题失察。
(2)飞翔机组调配不合理,成员之间协调共同欠好。飞翔机组为初次施行伊春机场飞翔使命,增加了平安风险;成员之间交换不顺畅,没有起到彼此提醒验证、削减报酬差错的感化。
(3)对乘务员的应急培训不契合民航局的相关规定和河南航空训练纲领的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E-190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器,乘务员现实操做训练在E190机型飞机长进行,且部门乘务员没有停止开启舱门的现实操做训练。河南航空接纳替代体例停止乘务员应急培训,没有修改训练纲领并向民航河南监管局申报,违背了民航局《客舱训练设备和设备尺度》和《关于合格证持有人利用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定,影响了乘务员应急训练量量,难以保障乘务员的应急处置才能。
二是深圳航空对河南航空投入不敷、办理不力
(1)2006年7月至2010年4月,汇润投资控股深圳航空期间,深圳航空对河南航空平安运行所需的资金和手艺撑持不敷,注册本钱不断未到位,且频繁调动河南航空运营班子,影响了员工步队不变和平安、量量办理。
(2)2010年5月国航股份控股深圳航空后,深圳航空新的指导班子虽意识到河南航空平安办理存在问题的严峻性,专门停止了平安督导,但未能在短时间内有效处理河南航空平安办理方面存在的诸多问题。
三是有关民航办理机构监管不到位
(1)民航河南监管局违背民航中南地域办理局相关规定,在河南航空未获得哈尔滨至伊春航路运营答应的情况下,审定同意该航路的运行答应,不领会、不掌握该航路的详细运行情况;对河南航空平安办理单薄、平安投入不敷、飞翔手艺办理单薄等问题催促处理不到位。
(2)民航中南地域办理局对河南航空主运行基地变动弥补运行合格审定把关不严,未发现客舱机组装备不契合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定例则》相关规定,贫乏1名乘务员的问题;
(3)民航东北地域办理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航路运营答应时,批复电报落款日期在前、指导签发日期在后,且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航办理机构,向河南航空颁布哈尔滨至伊春《国内航路运营答应注销证》法式不标准。
四是民航中南地域空中交通办理局平安办理存在破绽
2009年7月27日,民航中南地域空中交通办理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统办理员误将伊春机场特殊气候陈述的地址码ZYLD设置为ZYID,以致机场特殊气候陈述无法进入中南空管局航空气象数据库。固然事发前伊春机场管束员已向飞翔机组传递了其时机场的气候实况,但是河南航空不克不及通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊气候陈述,招致河南航空运行控造中心无法根据职责对飞翔机组停止需要的提醒和建议。
变乱问责免除李强河南航空总司理职务2010年8月25日下战书,经河南航空公司董事会研究决定,免除李强的河南航空总司理职务,录用深圳航空公司总飞翔师曹波为河南航空公司代办署理总司理。
当班机长齐备军涉嫌立功齐备军, *** 党员,河南航空E190机型机长。做为变乱当班机长,未履行《民用航空法》关于机长法定职责的有关规定,违规把持飞机低于更低运行尺度施行进近,穿越更低下降高度施行着陆,在碰地前呈现无线电高度语音提醒,且未看见机场跑道的情况下,仍未采纳复飞办法,继续施行着陆,招致飞机碰地,对变乱的发作负有间接责任;飞机碰地后,没有组织批示旅客撤离,没有救助受伤人员,而是私行撤离飞机。建议依法撤消其飞翔驾驶员执照,赐与开除公职、开除党籍的处分。按照《中华人民共和国刑法》第一百三十一条之相关规定(航空人员违背规章轨制,以致发作严重飞翔变乱,形成严峻后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;形成飞机坠毁或者人员灭亡的,处三年以上七年以下有期徒刑),该案涉嫌严重飞翔变乱功,依法追查其刑事责任。
2013年11月28日,该案在黑龙江省伊春市伊春区人民法院正式开庭审理。那是中国首例飞翔员被指控严重飞翔变乱功的案件。本案做为中国飞翔员入刑第一案,遭到了国际民航组织及中国更高人民法院的高度存眷。
2014年12月19日,伊春空难案机长齐备军在黑龙江省伊春市伊春区人民法院承受宣判。2010的伊春空难中,有44人遇难。事发后,齐备军被以涉嫌严重飞翔变乱功告状,那是中国首例飞翔员被指控严重飞翔变乱功的案件。做为中国飞翔员入刑第一案,该案遭到国际民航组织及更高院高度存眷。上午九点钟,法院宣判齐备军有期徒刑3年。