职工医保推进个人账户改革，个人究竟会“食亏”还是“受益”？

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记者 | 张倩楠

编纂 | 翟瑞民

职工医保小我账户变革已在全国各地相继落地。但新政推行过程中，部门地域呈现了明显“阵痛”。为什么要开展职工医保门诊保障体例变革？变革后小我事实是“食亏”仍是“受益”？相关问题近日引起普遍存眷。

医疗保险变革引进小我账户是以1994年国务院间接主导的江苏镇江、江西九江医疗保险变革(称为“两江医改”)为起点。1998年，国务院在总结医改试点体味的根底上，决定将在全国范畴内实行社会统筹和小我账户相连系的城镇职工根本医疗保险轨制。

小我账户为什么要改？

中国人民大学劳动听事学院副传授王天宇向界面新闻介绍，我国职工医保运行几十年来根本形式为：统筹基金和小我账户相连系，职工小我缴费全数计进小我账户；用人单元缴费的部门，一般30%摆布划进小我账户，剩下的划进统筹账户。小我账户付出通俗门诊费用，统筹基金付出住院费用以及部门门诊慢特病费用。那是职工医保的大致政策架构，但是各地有差别。

王天宇表达，“那个轨制架构中，一方面，关于门诊需求较少、费用较低的人群来说，小我账户资金大量滞留，截至2021岁尾，全国小我账户累积的资金超越1.1万亿。另一方面，统筹基金根本上只报住院，招致部门门诊费用较高的人群出格是老年人得不到足够保障，看病承担很重。”

江西中医药大学经济与治理学院传授，南开大学卫生经济与医疗保障中心研究员郑先平对界面新闻表达，跟着我国医保全笼盖目标根本实现，医药办事系统进一步完美，职工医保轨制中小我账户风险分摊感化缺失、账户资金沉淀过多、刺激医疗费用增加等问题日益凸显，以及部门参保职工急于兑现小我账户利益，引发盗用、套用、滥用账户资金，招致医药卫生资本严峻浪费等现象屡见不鲜。

国度医疗保障局成立后，敏捷将变革医保小我账户提上日程。此中，城乡居民医保已没有小我账户轨制。2019年6月，国度医保局与财务部结合发文，明白要求已经成立居民医保小我（家庭）账户的地域应于2020岁尾前取缔并向门诊统筹平稳过渡。

职工医保小我账户变革方面，2021年4月，国务院办公厅发布《关于成立健全职工根本医疗保险门诊共济保障机造的批示定见》（简称《定见》）。此中明白规定用人单元缴纳的根本医疗保险费不再划进参保人员的小我账户而是全数计进统筹基金，并对从统筹基金划进退休人员小我账户的额度做出了同一标准，同时成立健全职工门诊共济保障机造，以进步参保人员的门诊待遇。

政策落地为何会“阵痛”？

小我账户变革遭到普及存眷，在部门地域推行中也碰着障碍。郑先平介绍，国度医保局数据展现，截至2021岁尾，我国职工医保参保总人数到达3.54亿人，此中，在职职工2.61亿，退休职工0.93亿，职工参保总人数别离占到同期城镇生齿的38.75%和全国总生齿的25.08%。差别职工的利益诉求差别，对变革的理解也不尽不异，因而呈现差别声音非常一般。

王天宇介绍，在变革后个账划进额度改变越大的地域，公众痛感会比力明显。根据职工医保原先的缴费安放，单元缴费的30%摆布划进小我账户，变革后单元缴费不再计进小我账户，那可能占小我账户的一半摆布，但各地有所差别。关于退休人员的个账划进额度，《定见》要求逐渐调整到本地根本养老金程度的2%，各地政策落地时有所差别。那些因素综合起来，招致有些地域个账改变大一些，有些地域改变小一些。

“在医保统筹基金充沛，门诊统筹才能较强、待遇程度高的地域，或者已经推行过门诊统筹的地域，小我账户轨制变革推行阻力较小。”王天宇表达，例如北京市，变革前就有门诊统筹，变革后北京市职工医保小我账户适用范畴扩展并实里手庭共济，门诊报销更高付出限额由2万元调整为“上不封顶”，由大额医疗费用互助资金付出60%，门诊保障程度进一步进步。而一些地域变革后通俗门诊费用在三级病院和其他医疗机构的报销比例仅别离为50%和60%，那么遭遇的政策阻力也响应较大。

此外，王天宇表达，在下层医疗资本可及性低、医疗办事量量较差的地域，进步门诊统筹的保障程度，其实不必然能让公众更便利地享受高量量的医疗办事，因而居民关于小我账户削减带来的缺失感触感染更为强烈。

但郑先平表达，素质上来看，小我账户变革就是对医疗保障权益停止从头调整和再分配，其底子目标在缓解小我账户呈现的“资金分离+过度沉淀”“保障不敷+大量浪费”等矛盾，确保职工医保轨制平安、平稳和继续运行。

小我会“食亏”仍是“受益”？

小我账户变革后，退休人员反响较为强烈。变革之前，职工退休后，小我原则上不再缴纳医保费用，其小我账户资金根据上一年度统筹区职工月均匀工资或小我养老金的5%摆布从统筹基金划拨（差别地域详细做法差别）；变革之后，退休职工小我账户资金原则上由统筹基金按定额划进，划进额度逐渐调整到统筹地域施行变革昔时根本养老金均匀程度的2%摆布，划拨额度存在必然水平削减。

郑先平指出，从小我角度来看，划进小我账户的资金削减，确实意味着具有私有属性的资金削减，但是，从整体来看，职工因而获得了门诊共济保障的权益，那意味无论是常见病、多发病的抗风险才能，仍是门诊医疗费用的可承担性，比拟之前都是有增无减。

“出格是关于身体安康情况较差的退休职工而言，遭到年龄的影响，承受门诊治疗的可能性更高，享受门诊共济保障的概率也就更大，并且政策范畴内报销程度高于在职职工5个百分点以上，报销程度也更高，所以小我账户变革对退休职工而言意义更大。”郑先平说。

王天宇也表达，根据其对某特大城市医保人群测算，“60岁以上的人比拟于60岁以下的人，每年看门诊的次数是后者的3倍，门诊总费用也是后者的3倍。此前《定见》规定，门诊共济‘政策范畴内付出比例从50%起步，待遇付出可恰当向退休人员倾斜’，在那种情状下，算总账的话退休人员必定会更受益。”

同时，郑先平介绍，广阔职工关于变革的担忧能够理解，但确实没有需要。小我账户划拨比例调整不影响职工当前缴费程度和既有的小我账户权益，即在职职工小我仍然根据小我缴费基数的2%缴纳医疗保险费。同时，小我账户累计结余仍然回职工小我所有，仍然能够结转或继续，而且还能够在家庭成员之间共济利用，利用范畴也更大，必然水平上扩展了职工医疗保障权益。

郑先平介绍，小我账户变革不但纯是小我账户资金划拨的调整，或门诊共济保障机造的成立，而是一项综合性、系统性和协同性的变革。《定见》中明白要求，在做好职工医保门诊共济保障机造建立的同时，要同步做好下层医疗办事系统优化工做和配套办事治理工做，以进步参保职工医疗办事的便当性和可及性。

若何推进医保轨制变革？

在业内专家看来，医保小我账户在鞭策我国医保轨制顺利转轨方面发扬了积极的感化，但其“过渡性”的汗青任务已经完成。

不外，王天宇也指出，政策造定需要考虑社会心理。“我国医保政策系统关于通俗公众来讲，过于复杂了。小我账户固然不合理，但是架构简单。而变革后要面临起付线、封顶线、范畴表里、甲乙类药品等复杂的报销规则，公众很随便被绕晕，加上政策过渡期鼓吹不到位等问题，很随便招致利好群寡的变革却无法给群寡带来‘获得感’。”王天宇说。

郑先平也指出，医疗保障轨制深化变革历程中，务需要做好政策的解读鼓吹工做。苍生的理解和承受是一项轨制变革顺利推行的需要前提和重要根底，因而，相关部分要全力做好变革政策的解读鼓吹，形式上要多样化，内容上要接地气，范畴上要全笼盖，成果上要全晓得，以在更大程度上争取变革受寡的理解和撑持。

郑先平表达，变革即意味着朝上进步和完美，出格是关于具有刚性特征的医疗保障轨制而言。下一步，要实在进步广阔参保群寡的医疗保障程度，同时做好参保群寡医疗保障待遇的转移接续工做，全面落实异地立即结算、多项保障项目标一站式结算等办事办法，实在进步医疗保障轨制运行效率。

同时，郑先平表达，医疗保障轨制变革涉及面广、专业性强、复杂水平高，因而在变革过程中必然要做好各项配套办事的跟尾联开工做。例如，在推进小我账户变革过程中，要强化下层的门诊医疗办事才能，做好与门诊慢特病保障的跟尾，开展门诊医保付出体例变革，完美参保人安康治理办事等，还要做好欺诈骗保的提防工做等。