防疫中最贵重医疗资本应该留给谁?

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防疫中最贵重医疗资本应该留给谁?

连日来,国内疫情照旧处在高位。11月27日,国内新增本土传染者打破四万例,北京、广州、重庆、上海等地近期新指定多家病院为定点病院。与此同时,广州等多地起头建立方舱。

中国当下的新冠分级诊疗共有三级:发热门诊、方舱、定点病院。发热门诊做为前端岗哨负责筛查出阳性患者,此中无症状、轻症转进方舱医治,重症、危重症转进定点病院。

11月11日发布的优化疫情防控二十条办法中专门提到,要加强医疗资本建立,造定分级分类诊疗计划、差别临床严峻水平传染者进院原则、各类医疗机构发作疫情和医务人员传染处置计划,做好住院床位和重症床位筹办,增加救治资本。

国度卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的国务院联防联控机造新闻发布会上阐明,“二十条”中那一条很重要,抗击新冠肺炎疫情和应对病毒的变异,不克不及打无筹办之仗。

2021年8月19日,贵州毕节市第一人民病院重症监护室的隔离病房。图/视觉中国

ICU床位要占到床位总数10%

推演疫情海啸来袭的应对时,人们最恐惧看到的场景:医疗挤兑。

在香港,每10万生齿约有7.1张重症监护(ICU)床位,那个比例与美国的34.7张、德国的29.2张比拟,固然偏少,却是中国内地的1.78倍。

根据香港生齿规模预算,共500多张ICU床位。回溯香港第五波疫情,官方数据展现,即便在疫情更高峰时,全港需要进进ICU的病例也不敷300例,依此计算,不该发作大规模医疗挤兑。

但现实情状是,在香港第五波疫情早期,跟着每日新增确诊病例在短时间内增至5万多,香港医疗系统快速瓦解,顶峰时,单日曾有约1500人在急症室外等待进院,期待时间一度超越8小时。在空地和泊车场等待的那些患者中,良多都是高龄白叟,送至病院时情状已经求助紧急,即便病院超负荷运转,也无法及时处置所有病人,压力浩荡。与此同时,重症和灭亡数字在上升,一般诊疗也遭到严峻影响。

香港中文大学时髦病学荣休传授唐金陵对《中国新闻周刊》指出,香港的医疗救治前提与浩瀚兴旺地域八两半斤,但为什么此前新冠爆发时病死率却那么高?此中一个原因,出格是在疫情爆发早期,病院挤兑以致新冠重症患者得不到及时医治,同时也影响了非新冠重症病人的及时进院和医治。香港其时的疫情来得很快、很猛,威尔斯亲王病院病床占用率曾一度高达133%。其实,实正需要住院医治的重症病人并没有那么多,病院超负荷运转的原因是,疫情早期没有及时做好分级诊治工做。

提防大规模疫情爆发风险,内地应若何加强新冠分级诊疗?

国度卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的新闻发布会上指出,将来要从三个方面加强新冠分级分类救治:一是持续加强定点病院建立,要求ICU床位要到达床位总数的10%;二是建立方舱病院;三是足够发扬发热门诊首诊负责造,一旦发现阳性传染者,要快速转到定点病院或者方舱病院停止救治。

郭燕红说,定点病院要根据本地生齿规模,配足配齐救治的床位,同时要加强ICU建立。她在11月22日的新闻发布会上阐明说,中国的医疗资本开展不平衡、不敷够,特殊是地域、城乡下不同比力大;国内的医疗资本总体上相对不敷,每千生齿医疗床位如今是6.7张,每10万生齿重症医疗床位不到4张。因而,整体医疗资本都需要提量扩容和区域平衡规划,特殊是要补齐重症医疗办事的短板。

一位持久监测新冠疫情趋向的数据专家对《中国新闻周刊》指出,当大规模疫情到来,有足够的ICU容量是一个根本的需求,“我们曾经做过测算,一个城市ICU冗余度至少要连结在40%摆布,才气根本应对奥密克戎快速传布带来的重症风险,并且,那些ICU床位还不只是为了收治新冠患者,还包罗其他通俗医疗行为。”他指出,以中国目前的程度,ICU在床位中的占比达10%是一个相对较高目标,并且全国医疗资本分配十分不平衡,大大都处所那一比例不敷5%。

根据复旦大学公共卫生学院王锡玲等人在2021年颁发的论文《我国病院卫生资本短期设置装备摆设情状揣测》,2021年,中国每10万常住生齿综合ICU床位数为4.37张,各省(区、市)每10万常住生齿综合ICU床位数均没有超越10张,此中,北京、上海更高,每10万生齿别离拥有6.25张和6.14张ICU床位。但总体来说,医护人员及唤吸机、ECMO设备均比力匮乏。

现实上,早在2020岁首年月新冠大时髦之初,国内就有扩建ICU的唤声,但三年来,ICU床位比例提拔十分迟缓。前述数据专家阐明,因为ICU资本扩大,不只联系关系到唤吸机、夺救设备、监护仪器、负压病房等硬件设备,更关键的是要设置装备摆设有重症救治才能的医护步队,对手艺程度要求很高,一般的医护人员可能无法胜任,出格对良多二三线城市来说,那点在短期内底子无法处理。

一位国内出名病毒学家对《中国新闻周刊》指出,固然从现有数据来看,奥密克戎毒株传染招致的重症率很低,但依其揣度,大规模疫情爆发时,因为公众对新冠病毒的不领会、恐慌,以及无症状传染者都往病院涌,必定会形成医疗挤兑。现实上,应该将医疗资本留给高危人群。

专家还定见,为了避免医疗挤兑,每个城市都应摸清本身的医疗资本,而且规定一条避免医疗挤兑的预警线,好比通俗床位和ICU床位占用率,如许就能在疫情靠近预警线时,快速摘取动作,好比启动备用床位,增设定点病院等,同时也要辅以更快速、更切确的分级分类收治办法。

方舱难点

近期,广州市鼎力推进方舱病院建立,截至11月17日,已建成交付方舱病院16个、床位3.9万张,仍有20个项目在建,全市共规划建立方舱病院和隔离板房床位逾24万张。除广州外,深圳、佛山、东莞也至少筹办了方舱病院床位1万张。截至11月22日,广州市方舱病院开放床位近7万张。媒体报导称,广州市住建系统及所有参建单元征服一切困难,24小时施工,“只为比病毒跑得快一点、再快一点”。

重症监护室病房内,医护人员为患者输液。图/视觉中国

但一位不肯签字的时髦病学家对《中国新闻周刊》指出,从短期来看,方舱能起到必然感化,但当疫情大爆发期间,天天新增上万、以至十来万病例时,方舱可能仍会面对不敷用的困局。

唐金陵本年3月时曾做过一个初步测算,假定一个1700万生齿的城市,可用来集中隔离病人的房间是4万个,每个传染者背后还有15个密接者也需要隔离。假设参照香港早期疫情开展速度,新增传染者以天天30%摆布的速度攀升,一周多以后,隔离设备就会处于瓦解边沿。并且,那一过程与城市大小关系不大。

不外,他预算时次要根据其时的防控政策,即隔离时间为14天,优化防控二十条办法发布后,隔离时间缩短,次密接不再断定。“但即便再增加一倍的隔离才能,按照奥密克戎如今的传布速度,再推延几天或一周,隔离设备仍会很快爆满,城市同样会有失控风险。”唐金陵说。

德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所传授陆蒙吉也对《中国新闻周刊》说,到了一个节点之后,需要隔离的传染者会打破城市的收治才能上限,欧美等国也都碰着过如许的情状。

11月28日,广东广州市,建立中的天河区方舱项目。图/澎湃影像

一位持久监测新冠疫情趋向的数据专家对《中国新闻周刊》阐发,根据各地公布的数据阐发,疫情爆发后,需要ICU床位、通俗住院床位及隔离床位的阳性病例占比别离为0.1%、10%和90%摆布,也就是说,实正需要住院的患者在所有传染者中仅占10%摆布,国内现有医疗资本分配下来完全能够承担那部门压力,更大的压力在于隔离床位。

郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调,各地要根据“平急连系”原则,特殊是要依托现有一些大型场馆,好比说会展中心、体育场馆,提早做好方舱病院革新和筹办,使得一旦有聚集性疫情,那些大型场馆可以很快转化成方舱病院利用。

方舱最后在设置时,恰是吸收了武汉在2020岁首年月疫情爆发时的教训,为了避免所有传染者都涌向病院,形成医疗挤兑。方舱次要目标并不是施行医学救治,而是将轻症、无症状病人集中隔离,避免他们进进社会面传布,同时方舱内配有医护人员停止需要医学看察并供给根本药物,假设此中有患者病情加重,立即将其及时转诊至定点病院医治。

但因为奥密克戎较原始毒株传染性更强,且95%以上传染者为轻症、无症状传染者,因而当疫情海啸来袭时,方舱收治压力激增。

本年上海疫情时,东部战区总病院参与援建了上海方舱,东总急诊医学科专家在2022年10月颁发的一篇论文指出,上海方舱病院收治患者数较武汉数量显著增加,方舱饱和情状很普及。并且,上海疫情爆发期,无法制止呈现“已知患者不契合收治原则”,但“因疫情防控现实需要最末收治进院”的情状。同时,分诊错误的患者均为病史表述不清,且此前屡次承认根底疾病史,但打点进舱手续后,要求供给静脉药物或特殊诊疗时才主动告知特殊根底疾病史。

上海疫情顶峰时,多个方舱都呈现了收治高龄老年人的情状,部门白叟以至有老年痴呆等认知障碍。通俗方舱欠缺赐顾帮衬重症的专门医疗前提,在顶峰时又存在收治人数饱和而医护资本不敷的情状,无法及时对老年人停止医学监测,那些城市加剧高危老年人从轻症转重症风险。

4月10日,上海市浦东新区新国际博览中心方舱病院N3舱内的传染者。摄影/中新 殷立勤

8月21日,海南三亚市第三方舱病院,新冠肺炎传染者在写功课。图/人民视觉

美国耶鲁大学全球安康政策与经济学副传授陈希对《中国新闻周刊》说,对那类有根底病或认知障碍的白叟,转进方舱后可能因为欠缺足够的看管而让病情加剧,应该制止那种情状。

当下,各地都在积极鞭策完美方舱建立。11月27日,新华社连发三篇社论,此中一篇《方舱无小事》提到:“北京新国展方舱病院让快递进舱,保障进住人员个性化物资需求;广州黄埔区中新常识城方舱病院,给每个房间配以空调和分隔设置卫生间、淋浴间;重庆迎龙方舱病院调配来自唤吸急救、危重症等差别科室医生称心患者救治需求……”郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调,方舱病院要储蓄好床位单位、医用物资和一些需要的医疗设备,同时备好医疗信息系统,最重要的是要备好医护力量,一旦发作聚集性疫情,医护人员立即投进到方舱病院救治工做中。

近日,记者在北京查询拜访发现,部门地域已呈现转运难的现象。一位区疾控工做人员透露,北京多处方舱已接近收满,多区都在加大建立方舱的力度,部门定点病院也接近饱和。目前,转运人员、床位等资本十分严重,使得部门阳性患者在发热门诊滞留时间过长。

近期,因为传染量激增,方舱资本严重,良多公众反映无症状、轻症阳性传染者能否能够有前提居家隔离?11月25日,广州一位阳性妈妈为赐顾帮衬抑郁症儿子,期看不被转运,经协调后被容许做为特殊人群在家隔离。11月27日,北京市向阳区慧谷阳光小区的一位2岁男孩确诊后,因他有哮喘,邻人纷繁定见他在家隔离,最末经同单位邻人签字容许后,街道附和其不往方舱,居家隔离。

若何对患者分流?

方舱的窘境折射出一个更底子问题:当疫情大规模爆发时,医疗资本有限情状下,若何对患者分流?

“简言之,假设做不到收治所有传染者,哪些人应该待在家里,哪些人应该收进病院?如何做才气最小化伤亡。”陆蒙吉说。

唐金陵指出,香港的教训是早期没有及时对病人停止分流,良多轻症患者被病院收治,在疫情大爆发期间,即便香港能拿呈现有三万张病床的三分之一收治那些新冠病人,也远远不敷。并且,病院没有足够筹办的情状下,仓皇应对汹涌而来的新冠病人,忙乱中不肃清在住院病人中呈现穿插传染的情状,那些住院病人原来就有疾病,一旦传染新冠更随便灭亡。“香港病院在疫情早期发现大量医护人员传染,也从另一个侧面阐明那个问题。”

他提出,分级诊疗的关键是若何包管重症患者可以进院并赐与更好的医治。

那此中包罗了两个层面:一是若何把那部门重症病人提早挑选出来,出格在他们还没有呈现重症时。那个问题的素质是若何揣测高风险人群的问题,目前一般的做法是挑选出那些重症风险显而易见的新冠传染者,好比病入膏肓的患者,80岁以上的高龄白叟,晚期癌症、肾病、心脏病、免疫缺陷等疾病的患者。他定见,下一步能够参考重症和灭亡风险揣测模子,成立愈加准确的揣测办法,做为分流的批示。假设能让公众理解和利用有关办法,那就更好了,大都人就能够自行揣度了。

二是潜在的重症病人挑选出后,能否及时送进病院。应对疫情爆发,必然要提早做好分级诊疗的系统、办法和指南,以预防医疗救治的挤兑。

为避免医疗挤兑和减轻隔离压力,香港从2月初起头推行“居安抗疫”,容许轻症、无症状的阳性传染者居家隔离,并发布居家隔离指引,那也是新加坡、美国、德国等大都国度目前摘取的分级办法:轻症居家、重症收治。

详细而言,轻症、无症状传染者在抗原自测阳性后上报,并自主做好居家隔离,高风险人群能够往医管局指定诊所停止初级诊疗,由医生评估其风险水平后进一步分流:情状不变即要求患者自行居家,有高危风险则间接转进病院医治。对高风险人群,香港特区政府给出了明白界定:70岁以上老年人、5岁以下儿童、怀孕28周以上妊妇、免疫力缺损病人。

香港大学生物医学学院传授、病毒学专家金冬雁对《中国新闻周刊》介绍,目前,香港对新冠传染者的诊疗分为两级:社区诊所与病院。

他指出,香港还专设了一个由2000多辆出租车构成的抗疫车队,由特区政府购置办事,负责免费接送预约诊所的阳性传染者往返,尽可能让传染者与社会隔分开来。此外,在居家隔离之外,为了更精准地庇护懦弱的老年人,香港针对老年人群体的差别需求,还供给了更丰富的隔离计划。

他介绍说,经评估小我的安康风险、居家情况的传布风险以及同住家人的传染风险后,关于不合适居家隔离的老年人,进一步分三类处置:更高危的失能白叟进进特设的社区隔离设备及长者暂托中心,那里有专业护理人员;不需护工、但必需有家人陪护的白叟进进具有独立房间的社区隔离设备;最初,可以自理的白叟进进通俗隔离设备。

陆蒙吉指出,一些医疗资本欠缺的二三线城市应参考香港体味,及早将一些方舱革新成专为老年人办事的社区隔离设备,以加强对白叟的照护。

“或至少革新部门区域,为无法立即进进病院或ICU病房的白叟做一个缓冲。”前述数据专家说。他还阐发称,中国大大都白叟栖身在家里,而非养老院,因而对他们来说,假设改为居家隔离,有很可能率被家里的年轻人传染,面对的风险很大。“我听到良多有白叟的家庭对居家隔离持反对定见,就是担忧白叟染上新冠后病情加重,给子女带来承担。”因而,他认为,将来要想在全国范畴内推行居家隔离,在政策上必需考虑得十分细化,出格对居家隔离后有高风险的老年人群,安放更好的处置计划。

前述病毒学家指出,不料见高危人群居家隔离。关于有根底性疾病,如糖尿病、癌症患者或80岁以上高危人群,一旦发烧,仍是应立即就医。病院要将床位筹办好,同时当病人康复,具备出院前提时,也要尽快出院,将床位腾出来。

还值得重视的一点是,香港的分级诊疗计划中,由专业医生对传染者停止分流,但内地却差别。

按第九版防控计划规定的流程,各级发热门诊在初筛阳性患者确诊后,应在2小时内通过中疾控信息系统收集曲报,之后联络区防疫部分停止转运。记者查询拜访发现,目前的分流次要由区卫健委负责,病院在上报时需填写患者年龄、病史、时髦病病学史、能否有合并症等根本信息,卫健委会据此评估并分流。一位发热门诊医生对《中国新闻周刊》说,转运组来接患者时,一般不会向医生额外询问患者的身体安康情况或诊疗情状,医生对分流决策也没有话语权。

陆蒙吉指出,在德国,白叟传染新冠后,会由社区医生停止查抄并断定病情能否需要住院干涉。德国的社区医生有优良操练,能够起到分流治理的关键感化。但陈希认为,那点目前很难在中国实现,因为欧美等都城有持久运行的家庭医生轨制和社区下层保健系统。

多位专家还定见,为患者分流时,还应连系Ct值停止更精准揣度。

核酸检测Ct值代表着传染者体内的病毒载量,也与传染性有关,Ct值越低,就代表病毒浓度越高,Ct值越高,则病毒浓度越低。已有明白证据表白,处于恢复期的传染者在Ct值≥35时,密切接触者未发现被传染的情状,Ct值在30以上就根本上无传染风险。试行的第九版新冠诊疗计划规定,传染者持续两次Ct值≥35即可去除隔离或出院。

前述病毒学家说,分流患者时的重要根据应该是其临床症状,再连系Ct值揣度。传染者假设病毒载量太高,就可能开展为重症。除此之外,还要考虑有没有根底疾病、年龄等因素,基于那些因素综合考量后,能够决定传染者能否进院和收治。“症状轻和Ct值高的人,就能够居家。”金冬雁也提到,应重点存眷Ct值在20以下的患者,那些人的病毒载量很高,传染性特殊强,应加强管控。

医护人员在重症监护室病房为患者停止集中会诊。图/视觉中国

关于将来应若何避免医疗挤兑?前述时髦病学家指出,假设实的呈现大规模疫情,前三个月是关键期,为了渡过难关,病院必需做好筹办,医护人员、ICU床位、抗病毒药物等各方面要做好储蓄,在疫情顶峰期,要缩短进院周期增加周转率。另一方面,更重要的是,必需要同步摘取非药物干涉的公卫办法(NPI)如强调戴口罩、限造活动、公共场合限流或削减聚集、居家办公等,“此时,次要目标是压峰,不要让峰值涨得太高,安然平静一下,把时髦时间拉长”。

他强调,那一过程中,必需要操纵好那一窗口期,进步老年人疫苗接种率,之后再根据疫情况势改变而乖巧收放NPI,“(疫情)数字太高就紧一紧,低了就松一松,有节律调整,那是科学合理地逐渐向铺开过渡的战略,而且要始末对峙优先庇护高龄白叟和有根底病的懦弱群体。”

如许的过渡需要多久?前述数据专家指出,那最末取决于人群的免疫程度。

发于2022.12.5总第1071期《中国新闻周刊》杂志

杂志题目:疫情来袭,重症患者若何救治?

记者:霍思伊 杜玮

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