防疫中最贵重医疗资本应该留给谁？
连日来，国内疫情照旧处在高位。11月27日，国内新增本土传染者打破四万例，北京、广州、重庆、上海等地近期新指定多家病院为定点病院。与此同时，广州等多地起头建立方舱。
中国当下的新冠分级诊疗共有三级：发热门诊、方舱、定点病院。发热门诊做为前端岗哨负责筛查出阳性患者，此中无症状、轻症转进方舱医治，重症、危重症转进定点病院。
11月11日发布的优化疫情防控二十条办法中专门提到，要加强医疗资本建立，造定分级分类诊疗计划、差别临床严峻水平传染者进院原则、各类医疗机构发作疫情和医务人员传染处置计划，做好住院床位和重症床位筹办，增加救治资本。
国度卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的国务院联防联控机造新闻发布会上阐明，“二十条”中那一条很重要，抗击新冠肺炎疫情和应对病毒的变异，不克不及打无筹办之仗。
2021年8月19日，贵州毕节市第一人民病院重症监护室的隔离病房。图/视觉中国
ICU床位要占到床位总数10％
推演疫情海啸来袭的应对时，人们最恐惧看到的场景：医疗挤兑。
在香港，每10万生齿约有7.1张重症监护（ICU）床位，那个比例与美国的34.7张、德国的29.2张比拟，固然偏少，却是中国内地的1.78倍。
根据香港生齿规模预算，共500多张ICU床位。回溯香港第五波疫情，官方数据展现，即便在疫情更高峰时，全港需要进进ICU的病例也不敷300例，依此计算，不该发作大规模医疗挤兑。
但现实情状是，在香港第五波疫情早期，跟着每日新增确诊病例在短时间内增至5万多，香港医疗系统快速瓦解，顶峰时，单日曾有约1500人在急症室外等待进院，期待时间一度超越8小时。在空地和泊车场等待的那些患者中，良多都是高龄白叟，送至病院时情状已经求助紧急，即便病院超负荷运转，也无法及时处置所有病人，压力浩荡。与此同时，重症和灭亡数字在上升，一般诊疗也遭到严峻影响。
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香港中文大学时髦病学荣休传授唐金陵对《中国新闻周刊》指出，香港的医疗救治前提与浩瀚兴旺地域八两半斤，但为什么此前新冠爆发时病死率却那么高？此中一个原因，出格是在疫情爆发早期，病院挤兑以致新冠重症患者得不到及时医治，同时也影响了非新冠重症病人的及时进院和医治。香港其时的疫情来得很快、很猛，威尔斯亲王病院病床占用率曾一度高达133％。其实，实正需要住院医治的重症病人并没有那么多，病院超负荷运转的原因是，疫情早期没有及时做好分级诊治工做。
提防大规模疫情爆发风险，内地应若何加强新冠分级诊疗？
国度卫健委医疗应急司司长郭燕红在11月17日的新闻发布会上指出，将来要从三个方面加强新冠分级分类救治：一是持续加强定点病院建立，要求ICU床位要到达床位总数的10％；二是建立方舱病院；三是足够发扬发热门诊首诊负责造，一旦发现阳性传染者，要快速转到定点病院或者方舱病院停止救治。
郭燕红说，定点病院要根据本地生齿规模，配足配齐救治的床位，同时要加强ICU建立。她在11月22日的新闻发布会上阐明说，中国的医疗资本开展不平衡、不敷够，特殊是地域、城乡下不同比力大；国内的医疗资本总体上相对不敷，每千生齿医疗床位如今是6.7张，每10万生齿重症医疗床位不到4张。因而，整体医疗资本都需要提量扩容和区域平衡规划，特殊是要补齐重症医疗办事的短板。
一位持久监测新冠疫情趋向的数据专家对《中国新闻周刊》指出，当大规模疫情到来，有足够的ICU容量是一个根本的需求，“我们曾经做过测算，一个城市ICU冗余度至少要连结在40％摆布，才气根本应对奥密克戎快速传布带来的重症风险，并且，那些ICU床位还不只是为了收治新冠患者，还包罗其他通俗医疗行为。”他指出，以中国目前的程度，ICU在床位中的占比达10％是一个相对较高目标，并且全国医疗资本分配十分不平衡，大大都处所那一比例不敷5％。
根据复旦大学公共卫生学院王锡玲等人在2021年颁发的论文《我国病院卫生资本短期设置装备摆设情状揣测》，2021年，中国每10万常住生齿综合ICU床位数为4.37张，各省（区、市）每10万常住生齿综合ICU床位数均没有超越10张，此中，北京、上海更高，每10万生齿别离拥有6.25张和6.14张ICU床位。但总体来说，医护人员及唤吸机、ECMO设备均比力匮乏。
现实上，早在2020岁首年月新冠大时髦之初，国内就有扩建ICU的唤声，但三年来，ICU床位比例提拔十分迟缓。前述数据专家阐明，因为ICU资本扩大，不只联系关系到唤吸机、夺救设备、监护仪器、负压病房等硬件设备，更关键的是要设置装备摆设有重症救治才能的医护步队，对手艺程度要求很高，一般的医护人员可能无法胜任，出格对良多二三线城市来说，那点在短期内底子无法处理。
一位国内出名病毒学家对《中国新闻周刊》指出，固然从现有数据来看，奥密克戎毒株传染招致的重症率很低，但依其揣度，大规模疫情爆发时，因为公众对新冠病毒的不领会、恐慌，以及无症状传染者都往病院涌，必定会形成医疗挤兑。现实上，应该将医疗资本留给高危人群。
专家还定见，为了避免医疗挤兑，每个城市都应摸清本身的医疗资本，而且规定一条避免医疗挤兑的预警线，好比通俗床位和ICU床位占用率，如许就能在疫情靠近预警线时，快速摘取动作，好比启动备用床位，增设定点病院等，同时也要辅以更快速、更切确的分级分类收治办法。
方舱难点
近期，广州市鼎力推进方舱病院建立，截至11月17日，已建成交付方舱病院16个、床位3.9万张，仍有20个项目在建，全市共规划建立方舱病院和隔离板房床位逾24万张。除广州外，深圳、佛山、东莞也至少筹办了方舱病院床位1万张。截至11月22日，广州市方舱病院开放床位近7万张。媒体报导称，广州市住建系统及所有参建单元征服一切困难，24小时施工，“只为比病毒跑得快一点、再快一点”。
重症监护室病房内，医护人员为患者输液。图/视觉中国
但一位不肯签字的时髦病学家对《中国新闻周刊》指出，从短期来看，方舱能起到必然感化，但当疫情大爆发期间，天天新增上万、以至十来万病例时，方舱可能仍会面对不敷用的困局。
唐金陵本年3月时曾做过一个初步测算，假定一个1700万生齿的城市，可用来集中隔离病人的房间是4万个，每个传染者背后还有15个密接者也需要隔离。假设参照香港早期疫情开展速度，新增传染者以天天30％摆布的速度攀升，一周多以后，隔离设备就会处于瓦解边沿。并且，那一过程与城市大小关系不大。
不外，他预算时次要根据其时的防控政策，即隔离时间为14天，优化防控二十条办法发布后，隔离时间缩短，次密接不再断定。“但即便再增加一倍的隔离才能，按照奥密克戎如今的传布速度，再推延几天或一周，隔离设备仍会很快爆满，城市同样会有失控风险。”唐金陵说。
德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所传授陆蒙吉也对《中国新闻周刊》说，到了一个节点之后，需要隔离的传染者会打破城市的收治才能上限，欧美等国也都碰着过如许的情状。
11月28日，广东广州市，建立中的天河区方舱项目。图/澎湃影像
一位持久监测新冠疫情趋向的数据专家对《中国新闻周刊》阐发，根据各地公布的数据阐发，疫情爆发后，需要ICU床位、通俗住院床位及隔离床位的阳性病例占比别离为0.1％、10％和90％摆布，也就是说，实正需要住院的患者在所有传染者中仅占10％摆布，国内现有医疗资本分配下来完全能够承担那部门压力，更大的压力在于隔离床位。
郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调，各地要根据“平急连系”原则，特殊是要依托现有一些大型场馆，好比说会展中心、体育场馆，提早做好方舱病院革新和筹办，使得一旦有聚集性疫情，那些大型场馆可以很快转化成方舱病院利用。
方舱最后在设置时，恰是吸收了武汉在2020岁首年月疫情爆发时的教训，为了避免所有传染者都涌向病院，形成医疗挤兑。方舱次要目标并不是施行医学救治，而是将轻症、无症状病人集中隔离，避免他们进进社会面传布，同时方舱内配有医护人员停止需要医学看察并供给根本药物，假设此中有患者病情加重，立即将其及时转诊至定点病院医治。
但因为奥密克戎较原始毒株传染性更强，且95％以上传染者为轻症、无症状传染者，因而当疫情海啸来袭时，方舱收治压力激增。
本年上海疫情时，东部战区总病院参与援建了上海方舱，东总急诊医学科专家在2022年10月颁发的一篇论文指出，上海方舱病院收治患者数较武汉数量显著增加，方舱饱和情状很普及。并且，上海疫情爆发期，无法制止呈现“已知患者不契合收治原则”，但“因疫情防控现实需要最末收治进院”的情状。同时，分诊错误的患者均为病史表述不清，且此前屡次承认根底疾病史，但打点进舱手续后，要求供给静脉药物或特殊诊疗时才主动告知特殊根底疾病史。
上海疫情顶峰时，多个方舱都呈现了收治高龄老年人的情状，部门白叟以至有老年痴呆等认知障碍。通俗方舱欠缺赐顾帮衬重症的专门医疗前提，在顶峰时又存在收治人数饱和而医护资本不敷的情状，无法及时对老年人停止医学监测，那些城市加剧高危老年人从轻症转重症风险。
4月10日，上海市浦东新区新国际博览中心方舱病院N3舱内的传染者。摄影/中新 殷立勤
8月21日，海南三亚市第三方舱病院，新冠肺炎传染者在写功课。图/人民视觉
美国耶鲁大学全球安康政策与经济学副传授陈希对《中国新闻周刊》说，对那类有根底病或认知障碍的白叟，转进方舱后可能因为欠缺足够的看管而让病情加剧，应该制止那种情状。
当下，各地都在积极鞭策完美方舱建立。11月27日，新华社连发三篇社论，此中一篇《方舱无小事》提到：“北京新国展方舱病院让快递进舱，保障进住人员个性化物资需求；广州黄埔区中新常识城方舱病院，给每个房间配以空调和分隔设置卫生间、淋浴间；重庆迎龙方舱病院调配来自唤吸急救、危重症等差别科室医生称心患者救治需求……”郭燕红在11月22日的新闻发布会上强调，方舱病院要储蓄好床位单位、医用物资和一些需要的医疗设备，同时备好医疗信息系统，最重要的是要备好医护力量，一旦发作聚集性疫情，医护人员立即投进到方舱病院救治工做中。
近日，记者在北京查询拜访发现，部门地域已呈现转运难的现象。一位区疾控工做人员透露，北京多处方舱已接近收满，多区都在加大建立方舱的力度，部门定点病院也接近饱和。目前，转运人员、床位等资本十分严重，使得部门阳性患者在发热门诊滞留时间过长。
近期，因为传染量激增，方舱资本严重，良多公众反映无症状、轻症阳性传染者能否能够有前提居家隔离？11月25日，广州一位阳性妈妈为赐顾帮衬抑郁症儿子，期看不被转运，经协调后被容许做为特殊人群在家隔离。11月27日，北京市向阳区慧谷阳光小区的一位2岁男孩确诊后，因他有哮喘，邻人纷繁定见他在家隔离，最末经同单位邻人签字容许后，街道附和其不往方舱，居家隔离。
若何对患者分流？
方舱的窘境折射出一个更底子问题：当疫情大规模爆发时，医疗资本有限情状下，若何对患者分流？
“简言之，假设做不到收治所有传染者，哪些人应该待在家里，哪些人应该收进病院？如何做才气最小化伤亡。”陆蒙吉说。
唐金陵指出，香港的教训是早期没有及时对病人停止分流，良多轻症患者被病院收治，在疫情大爆发期间，即便香港能拿呈现有三万张病床的三分之一收治那些新冠病人，也远远不敷。并且，病院没有足够筹办的情状下，仓皇应对汹涌而来的新冠病人，忙乱中不肃清在住院病人中呈现穿插传染的情状，那些住院病人原来就有疾病，一旦传染新冠更随便灭亡。“香港病院在疫情早期发现大量医护人员传染，也从另一个侧面阐明那个问题。”
他提出，分级诊疗的关键是若何包管重症患者可以进院并赐与更好的医治。
那此中包罗了两个层面：一是若何把那部门重症病人提早挑选出来，出格在他们还没有呈现重症时。那个问题的素质是若何揣测高风险人群的问题，目前一般的做法是挑选出那些重症风险显而易见的新冠传染者，好比病入膏肓的患者，80岁以上的高龄白叟，晚期癌症、肾病、心脏病、免疫缺陷等疾病的患者。他定见，下一步能够参考重症和灭亡风险揣测模子，成立愈加准确的揣测办法，做为分流的批示。假设能让公众理解和利用有关办法，那就更好了，大都人就能够自行揣度了。
二是潜在的重症病人挑选出后，能否及时送进病院。应对疫情爆发，必然要提早做好分级诊疗的系统、办法和指南，以预防医疗救治的挤兑。
为避免医疗挤兑和减轻隔离压力，香港从2月初起头推行“居安抗疫”，容许轻症、无症状的阳性传染者居家隔离，并发布居家隔离指引，那也是新加坡、美国、德国等大都国度目前摘取的分级办法：轻症居家、重症收治。
详细而言，轻症、无症状传染者在抗原自测阳性后上报，并自主做好居家隔离，高风险人群能够往医管局指定诊所停止初级诊疗，由医生评估其风险水平后进一步分流：情状不变即要求患者自行居家，有高危风险则间接转进病院医治。对高风险人群，香港特区政府给出了明白界定：70岁以上老年人、5岁以下儿童、怀孕28周以上妊妇、免疫力缺损病人。
香港大学生物医学学院传授、病毒学专家金冬雁对《中国新闻周刊》介绍，目前，香港对新冠传染者的诊疗分为两级：社区诊所与病院。
他指出，香港还专设了一个由2000多辆出租车构成的抗疫车队，由特区政府购置办事，负责免费接送预约诊所的阳性传染者往返，尽可能让传染者与社会隔分开来。此外，在居家隔离之外，为了更精准地庇护懦弱的老年人，香港针对老年人群体的差别需求，还供给了更丰富的隔离计划。
他介绍说，经评估小我的安康风险、居家情况的传布风险以及同住家人的传染风险后，关于不合适居家隔离的老年人，进一步分三类处置：更高危的失能白叟进进特设的社区隔离设备及长者暂托中心，那里有专业护理人员；不需护工、但必需有家人陪护的白叟进进具有独立房间的社区隔离设备；最初，可以自理的白叟进进通俗隔离设备。
陆蒙吉指出，一些医疗资本欠缺的二三线城市应参考香港体味，及早将一些方舱革新成专为老年人办事的社区隔离设备，以加强对白叟的照护。
“或至少革新部门区域，为无法立即进进病院或ICU病房的白叟做一个缓冲。”前述数据专家说。他还阐发称，中国大大都白叟栖身在家里，而非养老院，因而对他们来说，假设改为居家隔离，有很可能率被家里的年轻人传染，面对的风险很大。“我听到良多有白叟的家庭对居家隔离持反对定见，就是担忧白叟染上新冠后病情加重，给子女带来承担。”因而，他认为，将来要想在全国范畴内推行居家隔离，在政策上必需考虑得十分细化，出格对居家隔离后有高风险的老年人群，安放更好的处置计划。
前述病毒学家指出，不料见高危人群居家隔离。关于有根底性疾病，如糖尿病、癌症患者或80岁以上高危人群，一旦发烧，仍是应立即就医。病院要将床位筹办好，同时当病人康复，具备出院前提时，也要尽快出院，将床位腾出来。
还值得重视的一点是，香港的分级诊疗计划中，由专业医生对传染者停止分流，但内地却差别。
按第九版防控计划规定的流程，各级发热门诊在初筛阳性患者确诊后，应在2小时内通过中疾控信息系统收集曲报，之后联络区防疫部分停止转运。记者查询拜访发现，目前的分流次要由区卫健委负责，病院在上报时需填写患者年龄、病史、时髦病病学史、能否有合并症等根本信息，卫健委会据此评估并分流。一位发热门诊医生对《中国新闻周刊》说，转运组来接患者时，一般不会向医生额外询问患者的身体安康情况或诊疗情状，医生对分流决策也没有话语权。
陆蒙吉指出，在德国，白叟传染新冠后，会由社区医生停止查抄并断定病情能否需要住院干涉。德国的社区医生有优良操练，能够起到分流治理的关键感化。但陈希认为，那点目前很难在中国实现，因为欧美等都城有持久运行的家庭医生轨制和社区下层保健系统。
多位专家还定见，为患者分流时，还应连系Ct值停止更精准揣度。
核酸检测Ct值代表着传染者体内的病毒载量，也与传染性有关，Ct值越低，就代表病毒浓度越高，Ct值越高，则病毒浓度越低。已有明白证据表白，处于恢复期的传染者在Ct值≥35时，密切接触者未发现被传染的情状，Ct值在30以上就根本上无传染风险。试行的第九版新冠诊疗计划规定，传染者持续两次Ct值≥35即可去除隔离或出院。
前述病毒学家说，分流患者时的重要根据应该是其临床症状，再连系Ct值揣度。传染者假设病毒载量太高，就可能开展为重症。除此之外，还要考虑有没有根底疾病、年龄等因素，基于那些因素综合考量后，能够决定传染者能否进院和收治。“症状轻和Ct值高的人，就能够居家。”金冬雁也提到，应重点存眷Ct值在20以下的患者，那些人的病毒载量很高，传染性特殊强，应加强管控。
医护人员在重症监护室病房为患者停止集中会诊。图/视觉中国
关于将来应若何避免医疗挤兑？前述时髦病学家指出，假设实的呈现大规模疫情，前三个月是关键期，为了渡过难关，病院必需做好筹办，医护人员、ICU床位、抗病毒药物等各方面要做好储蓄，在疫情顶峰期，要缩短进院周期增加周转率。另一方面，更重要的是，必需要同步摘取非药物干涉的公卫办法（NPI）如强调戴口罩、限造活动、公共场合限流或削减聚集、居家办公等，“此时，次要目标是压峰，不要让峰值涨得太高，安然平静一下，把时髦时间拉长”。
他强调，那一过程中，必需要操纵好那一窗口期，进步老年人疫苗接种率，之后再根据疫情况势改变而乖巧收放NPI，“（疫情）数字太高就紧一紧，低了就松一松，有节律调整，那是科学合理地逐渐向铺开过渡的战略，而且要始末对峙优先庇护高龄白叟和有根底病的懦弱群体。”
如许的过渡需要多久？前述数据专家指出，那最末取决于人群的免疫程度。
发于2022.12.5总第1071期《中国新闻周刊》杂志
杂志题目：疫情来袭，重症患者若何救治？
记者：霍思伊 杜玮