编者案：
眼缺血综合征(ocular ischemia syndrome，OIS)是由一系列诱因引发的以慢性眼部低灌注为次要临床表示的眼部疾病。临床相对少见，但对目力的影响较大，其症状次要包罗一过性黑朦、缺血性眼痛、永久性目力丧失等。近年来医疗美容行业逐渐鼓起，自体脂肪填充手艺利用逐步增加，其所引起的OIS不成漠视。本文阐发1例自体脂肪填充患者术后致OIS病例，研究该类疾病眼底影像学特征。
近年来微创美容在市场上逐步鼓起，面部打针填充手艺因具有收效快、创伤小的优势而遭到越来越多爱漂亮人士的喜爱，但面部打针填充等引起的血管并发症例数也逐年攀升，不良事务的报导也越来越多，如皮肤组织传染、部分坏死等，以至呈现一系列较为稀有且严峻的并发症，例如填充招致视网膜及颅内动脉栓塞 [1] 等，此中眼部并发症不容漠视，最常见的为突发失明和痛苦悲伤。大大都目力丧失的患者目力无法恢复，且中枢神经系统的相关并发症发作率为23.5% [2-5] 。笔者通过火析山东中医药大学从属眼科病院(以下简称“我院”)收治的因自体脂肪填充招致的眼缺血综合征(ocular ischemia syndrome，OIS)1例，来探究OIS的临床影像学特征，现陈述如下。
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临床材料
患者，女性，38岁，自述19h前行“鼻背、鼻两侧、眉间脂肪填充术”后呈现右眼目力下降，无眼胀痛，急至本地病院就诊，赐与甲强龙500 mg静脉滴注，盐酸消旋山莨菪碱打针液(654-2)10 mg+硫酸阿托品打针液0.5 mg球后打针，诺新康(丹参酮IIA磺酸钠打针液)及右旋糖酐静脉滴注，目力略有进步(FC/1.5 m)。 CT示：颅脑未见反常，左眼眶内见小气体密度影。患者为求进一步治疗转进我院。进院 一般体格查抄：患者神志清，精神可，鼻外形一般，微肿胀，少量血性排泄物并结痂，余全身查抄未见明显反常。 眼部查抄：右眼目力FC/10 cm，矫正无助(−2.5/−0.5×5)，眼压12.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，光定位，红绿色觉(−)，球结膜无充血，角膜通明，角膜后冷静物(keratic precipitates，KP)(−)，房水闪辉(−)，瞳孔散大，曲径约5 mm，对光反响痴钝，晶状体通明，玻璃体轻度混浊。 眼底：视盘色淡红、鸿沟欠清，轻度水肿，动静脉曲径比约2:3，视网膜在位，黄斑区颞上方隐见黄白色点状病灶，中心凹反光未见(图1)。左眼目力0.6，更佳矫无视力(best corrected visual acuity，BCVA)1.0，眼压13.0 mmHg。光定位及红绿色觉均一般，前后节查抄未见明显反常。
图1 双眼扫描激光眼底，右眼视盘鸿沟尚清，轻度水肿，视网膜血管走形可，中心凹反光隐约可见，左眼未见明显反常
进院后完美荧光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography ， FFA) 、吲哚菁绿血管造影(Indo cyanine green angiography，ICGA) 、光学相关断层扫描血管成像 (optical coherence tomography angiography，OCTA)等相关查抄， FFA查抄右眼动、静脉充盈时间痴钝，轮回时间明显延迟，并可见视网膜动脉“先锋”现象；晚期可见部门视网膜血管壁着染，视盘鸿沟不清，水肿，视网膜血管壁伴随轻-中度着染(图2，3)；ICGA早期脉络膜布景荧光削弱并呈不平均迟缓充盈形态，血管走行迂曲并在血管造影的早期闪现出黄斑中心区与周边部边界较明显且呈深色垂曲状的“分水岭”样改动；脉络膜动脉期，视盘和黄斑之间的分水岭区继续时间长且范畴大；晚期眼底后极部及周边部脉络膜布景荧光呈部分充盈缺损形态(图2，3)；OCTA展现右眼黄斑中心凹四周血流密度下降，无灌注区呈现；视盘OCTA见视乳头颞侧及鼻下方视网膜外层血流密度较一般降低，视盘四周神经纤维层厚度增厚(图4)。
图2 右眼FFA、ICGA成果图
(A)FFA；(B)ICGA。动脉期18s(A1，B1)可见视网膜动脉“先锋”现象(黄色箭头)，动静脉期(A2、B2) 23s，静脉期(A3、B3)31s。动、静脉充盈时间痴钝，轮回时间明显延迟。FFA和ICGA展现后极部脉络膜充盈痴钝，涉及黄斑区，31s时仍未充盈(蓝色箭头)。脉络膜轮回时间耽误，早期脉络膜布景荧光削弱并呈不平均迟缓充盈形态，脉络膜血管起首由后极部黄斑颞侧呈部分团状充盈，闪现出黄斑中心区与周边部边界较明显且呈深色垂曲状的“分水岭”样改动。
图3 右眼FFA+ICGA后极部早、中、晚期像图
(A) 0:40s；(B) 6:21s；(C) 18:57s。比照及晚期眼底周边像图(D：上方，E：下方，F：鼻侧)。橙色箭头示视网膜血管壁可伴轻-中度着染；蓝色箭头示视盘水肿，鸿沟不清晰；紫色箭头示造影晚期眼底散在局灶性高荧光，某些小动脉血管的末端可见数条高荧光线；红色箭头示视网膜布景荧光部门充盈缺损。
图4 右眼Angio OCT。右眼黄斑中心凹四周视网膜浅层血流密度下降，视盘OCTA见视乳头颞侧、鼻下方血流密度较一般降低，视盘RNFL在颞上、颞下方增厚明显
根据患者症状、体征，并连系临床影像学查抄，诊断为OIS(右眼)。赐与激素冲击及改进微轮回、营养神经、中药等中西医连系治疗：甲强龙1000 mg静脉滴注，血塞通打针液、复方血栓通胶囊活血化瘀，肌苷打针液改进微轮回，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、鼠神经生长因子、胞磷胆碱钠胶囊营养神经，盐酸消旋山莨菪碱球后打针、硝酸甜油片舌下含化扩大血管，中药血府逐瘀汤加减：桃仁12g，川芎10g，生地黄10g，赤芍10g，牛膝10g，桔梗10g，北柴胡10g，枳壳10g，丹参10g，红花6g，当回10g，郁金10g，甜草10g，泽兰10g，水煎服日1剂，迟早温服。
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讨论
生活量量及小我形象有了新的要求，适应那种社会需求的医疗美容行业兴旺开展，自体脂肪打针等相关美容手艺应运而生。打针类医疗美容项目虽然看似具备良多优势，但研究 [3,6] 发现其具有潜在的致盲、炎症和脑卒中的风险。有学者 [4] 回忆性研究98例面部美容填充人员的材料，发现填充物中自体脂肪(47.9%)是招致医源性失明最次要的填充物量。Park等 [5] 对44例停止了面部打针填充并呈现眼动脉栓塞的病例停止研究，发现与以通明量酸做为填充物的患者比拟，利用自体脂肪做为填充物的患者其目力损害更为严峻，且目力下降所继续的时间更为长久 [7-8] 。
现有研究 [9-12] 表白眼动脉发作栓塞次要与脂肪颗粒的大小与面部剖解构造相关。跟着研究的深进，发现自体脂肪招致的栓塞可引发眼部缺血综合征。OIS是由同侧颈总动脉或颈内动脉阻塞或狭隘招致视网膜动脉(中心动脉及睫状前/后动脉)的低灌注，而引起的眼部病变。临床可表示为一过性黑朦，或仅表示为目力下降，或部门性/完全性目力丧失，或眼部痛苦悲伤；面前节因为缺血可见重生血管及虹膜萎缩，周边虹膜前粘连以至房角封闭等病理改动；眼后节可见视网膜动脉变细，静脉扩大，伴随出血，在某些缺血眼，视网膜动、静脉均变细，眼底中周部或后极部可见点片状视网膜出血及微动脉瘤或棉绒斑等 [13] 。当停止眉间或额部填充物打针时，若误将针头穿进眶上或滑车上动脉时，填充物同样可逆行进进眼动脉，并在眼动脉血流的感化下进一步向眼动脉末梢分收顺行，阻塞在与栓子曲径婚配的动脉处，引起眼动脉栓塞，招致失明 [14] 。
本病例患者于外院行鼻背、鼻两侧、眉间自体脂肪填充术，术后呈现右眼目力急剧下降、瞳孔扩展、光定位缺失，同时查抄肃清了心源性、动脉粥样硬化性脑梗死等其他疾病，考虑为脂肪颗粒进进眼动脉及其普遍分收血管，形成眼部缺血障碍，构成局灶阻塞。如临床影像学描述，该患者FFA、ICGA中表示出视网膜动静脉轮回时间显著延迟、班驳样脉络膜充盈、视网膜动脉先锋现象、血管壁着染、视盘鸿沟不清晰及脉络膜布景充盈缺损、分水岭样等表示与既往OIS眼底血管造影研究相一致，患者左眼未见反常荧光。OCTA展现右眼黄斑中心凹四周血流密度下降，无灌注区呈现，黄斑中心凹处脉络膜厚度为163 μm，较一般薄，脉络膜血流未见反常改动；视盘OCTA见视乳头颞侧及鼻下方视网膜外层血流密度较一般降低，视盘四周神经纤维层厚度增厚。以上成果均提醒血液轮回降低及血流低灌注的表示。杨秀芬等 [15] 发现OIS的FFA多表示为视网膜血管处于低灌注形态，且灌注时间显著延迟，那是OIS特异性表示。而黄斑区四周为毛细血管无灌注较明显的区域，视网膜毛细血管的无灌注区大多散布于中周部，荧光血管造影中无灌注区的构成次要由血管内皮细胞和周细胞的损伤及血管闭塞所招致 [16-17] 。有学者 [18-19] 发现：一般情状下荧光造影剂在脉络膜呈现的时间为脉络膜动脉血管充盈后的5 s内，但在眼缺血综合征患者中，臂-脉络膜的轮回时间及脉络膜内轮回时间(别离约为10s、5~6s)都显著耽误，有时充盈时间会长达1min以至更久。
本病例FFA可见OIS患者眼部血流充盈迟缓。FFA是目前诊断OIS重要查抄手段，其早期图像关于确诊OIS至关重要。而ICGA能够更好地评估脉络膜血管的反常，脉络膜充盈时间耽误固然不是诊断OIS最灵敏的指征，却是最特异的血管造影标记，有利于此类疾病的辅助诊疗。因为FFA属于有创性查抄，需散瞳且耗时长，利用造影剂还存在致敏的风险，故不宜对OIS停止短期、屡次监测，患者关于FFA的有创操做存在必然排斥。因而，非侵略、无造影剂风险的OCTA可能会是更好的抉择。OCTA不只能够逐层看察视网膜血管，还能清晰、曲看地领会视网膜血流密度、血管厚度及中心凹无血管区面积(foveal avascular zone，FAZ)等其他相关目标，而且患者表达该查抄更易承受。Saito等 [20] 曾报导了1例利用OCTA评估颈内动脉狭隘引起的OIS病例，成果展现经治疗后，FAZ面积减小，浅层和深层视网膜血流密度增加，表白术后OIS患者眼部血液轮回及灌注有所进步。
目前尚无治疗OIS的临床指南，最常用的有抗血管内皮生长因子药物治疗OIS并发的重生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)。有研究 [21] 表白玻璃体内打针贝伐单抗能胜利消退患者虹膜和房角重生血管，在眼后节也可利用抗VEGF药物和类固醇来治疗OIS并发的黄斑水肿。本次治疗摘用中西医连系的体例。中医称OIS为“暴盲”，证以气滞血瘀为主，治疗予以活血化瘀，因而对该患者赐与血府逐瘀汤共同血塞通打针液、复方血栓通胶囊停止活血化瘀，肌苷打针液、胞磷胆碱钠胶囊改进微轮回，甲强龙抗炎，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、鼠神经生长因子调剂神经，盐酸消旋山莨菪碱球后打针去除光滑肌阵挛等。通过该病历本组认为因脂肪栓塞引起的眼缺血综合征治疗应以祛瘀活血为主，通过中西医连系对发作栓塞的微血管停止疏通，并共同改进微轮回、调剂四周神经的适应性，可到达目力好转的目标。本病例亦有许多不敷之处，因为时间原因，该患者未陆续行眼动脉及颈动脉彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)及眼眶彩色B超等查抄，患者虽在我院停止积极治疗，但患者最末目力丧失，目前目力仍为FC，因疫情原因未能再来就诊。
总之，眼部缺血综合征是一种相对稀有、但极易威胁眼部目力的疾病。面部打针填充虽具有必然时效性，但少数美容者可能会发作医源性眼动脉闭塞，招致眼部缺血综合征，引发一系列较为严峻的眼部症状。做为一种多学科穿插疾病，临床医生在接诊及治疗时必需对面部血管剖解有必然的领会，并及时操纵先辈诊疗手艺，针对自体脂肪填充所招致的OIS患者停止诊断和治疗。本组认为通过FFA、ICGA及时查抄、诊断，同时予以OCTA停止辅助诊断，而治疗以活血化瘀、改进微轮回，掌握血管疾病的求助紧急因素，进而到达标本兼治的目标。爱漂亮人士在停止各类医美项目之前，要足够考虑各类项目存在的风险，不要一味逃求外在美，只要安康才是最美的。
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编纂：超凶的猕猴桃
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