在每年的平安信息和统计数据中，经常会看到关于放襟缝翼超限的事务，且发作的事务数还很多。如2021年某航共发作了43起超速事务，根据超速品种划分，发作最多的就是超襟缝翼限造速度，共30起，占比高达69.77%。事务背后涉及的原因包罗： 未遵守SOP喊话、收放襟翼过程中未查抄速度、未核实襟翼现实位置、不熟悉或稠浊机型放襟缝翼限造高度/速度等。
下面，小编将通过三起详细案例，从TEM（威胁和差错治理）模子分析此中招致机组呈现放襟缝翼超限事务的详细“威胁”和“差错”。
案例1
某航330飞机在进近过程中，因前期气候绕飞和管束批示曲飞。下降过程中机组发现和前机间隔间隔偏小，预备调速。飞机连结表速250节时, PF发口令襟翼1，PM在未查抄速度的情状下将襟翼手柄放到1。PF意识到指令错误，立即调小速度，但仍超越机型放襟襟翼1限造速度（240节）。
威胁
雷雨气候
管束曲飞（非机组预期）
差错
PF未核实飞机速度，下口令放襟翼；PM未按放襟翼法式要求落实速度查抄。
UAS
超机型放襟翼速度限造
因气候的绕飞会牵扯到机组必然的精神，往往随便漠视某些关键因素。如高距比、飞机唤号、高度/航向等指令，进而呈现飞机高度偏高、稠浊航班号招致的听错指令、未证明关键信息招致的偏离指令高度等机组差错和非预期航空器形态。
管束非预期的曲飞，可能招致飞机高度偏高。在怠倦、管道效应（尽快下高度/减速）等影响下，机组就可能呈现“差错”。如在未查抄速度能否适宜的情状下，下口令要PM放形态。面临PF的“差错”，假设PM未落实放襟翼喊话和查抄要求，机械施行PF的指令，那么“差错”就没得到治理，最末呈现类似案例中的超速度限造事务。
案例2
某航B737-700飞机在进近过程中，管束批示机组连结速度170节成立盲降。截获下滑道后，飞机表速增加至183节，机组设置目标速度至襟翼5速度157节。飞机移交塔台后，塔台批示机组尽快调速最小，机组立即放升降架、放襟翼15。表速由更大183节减小至175节时，机组放襟翼25，超越B737-700襟翼25标牌速度（170节），形成襟翼25超速9秒。整个过程中机组并未意识到触发襟翼25超速事务。
威胁
机型差别；风向风速改变；管束压力（调速）
差错
机组稠浊飞机放襟翼标牌速度，下口令放襟翼，PM未意识到机型差别，施行放襟翼动做
UAS
截获下滑道后，飞机表速增大；飞机放襟翼25超速
其次空中风向风速的改变，特殊是在成立五边下滑道后，下降期间呈现的风向风速改变，如顺风削减、顺风变迎风，易招致飞机表速增大，以至呈现超速风险。别的在管束尽快减速指令的压力下（另一个威胁），机组因急于施行管束指令，未合理应对管束指令的“威胁”（时间和压力掌握），从而呈现施行SOP不严谨，贫乏穿插查抄，漠视对速度的看察（差错），进而形成了案例中超速事务的发作（UAS）。
案例3
某航A321飞机鄙人降进近阶段，因飞机高度偏高，PF连结减速手柄在拉出位停止减速。飞机减速至227.5节时，PM自行查抄速度，未喊话“速度查抄”，从PF手臂前施行放襟翼1动做。因为视线被PF手臂遮挡，PM无法看察到襟翼手柄现实位置，误将襟翼手柄放至襟翼2。飞机呈现超速警告，更大超速10.1节，继续时间10秒。
威胁
前机间隔；PF连结减速板手柄拉出形态形成的视线遮挡
差错
PM在操做襟翼手柄时，未施行“速度查抄”原则喊话；PM误将襟翼手柄放至襟翼2
UAS
飞机高度偏高
飞机呈现超速警告
案例中存在的“威胁”有因管束批示以及前机间隔问题招致的飞机高度偏高、PF连结减速板手柄拉出形态的遮挡，招致PM无法目视襟翼手柄位置。面临高度偏高的压力时，PF包办了放襟翼的所有操做。在操做襟翼手柄时，未施行“速度查抄”原则喊话，因PF手臂的遮挡，误将襟翼手柄放至襟翼2 。呈现此“差错”后，PM未通过ECAM 襟翼指示和襟翼手柄确认襟翼的现实位置（差错治理缺失），未能及时判明飞机呈现超速警告的原因。
类似的案例，在我们身边发作还有良多。此中都存在着某些共性，面临某个威胁，如高度偏高、气候、速度偏大、管束压力等。机组往往随便形成“捉襟见肘”，把重视力和目标过度集中在一个点上，漠视了其他关键和需要的考虑。如标牌速度、机型差别、原则喊话和查抄、PM的工做负荷（在PM通话期间下口令放襟翼）、飞机放襟翼高度限造等。在动态的飞翔过程中，机组要面临良多不确定性因素，人也是会有犯错的情状。
因而，在面临诸多的“威胁”和可能的“差错”，飞翔员的威胁和差错治理才能显得尤为重要。若何进步威胁和差错治理才能是每个飞翔员的必修课。面临差别原因招致的放襟缝翼超限事务，我们能够从哪些方面动手，有效制止类似的事务反复发作呢？下面笔者将从常识利用、法式施行、CRM理论、习惯养成四个方面进手，谈谈对威胁和差错治理的理解。
常识利用
01.
在飞翔员的九大胜任力中，常识利用是最根底的，下图很好地阐了然九大胜任力之间的关系。万丈高楼平地起，其他胜任力的表现和进步，也是成立在“常识”平台打好的前提下。
从放襟缝翼超限事务中，我们不难看出机组存在的某些常识盲区。如机型放襟翼的限造值，此限造不只包罗速度还有高度上的限造。以空客机型为例，襟缝翼放出的更大高度为20000英尺，机组在放襟翼时就需要想一下，能否称心高度限造的要求。有人可能会说，不需要那么复杂，只要PFD（主飞翔展现）上展现了VFE Next（下一档襟翼形态限造速度），就表达高度限造称心要求了。因为VFE Next在飞机低于20000英尺才展现。
然而笔者连系本身的运行体味，发如今空客330和350上，VFE Next的展现其实不遵照该逻辑。在A330机型上，该VFE Next在20600英尺摆布高度就会展现（见图3，VFE Next双短横线在高度20600英尺展现）；关于A350机型在22500英尺摆布高度展现。除此之外，差别机型放襟翼限造速度的区别，如案例2中737-700和800的机型差别。可见，飞翔机组不只需要熟悉机型的限造值，更要连系机型特征和差别，把常识乖巧利用到现实飞翔中，制止常识和现实操做的脱节。
法式施行
02.
谈到原则操做法式，我们都晓得SOP是包管飞翔平安的基石。做为飞机上平安关隘的最初一道防线，飞翔机组不只要晓得SOP的动做，更要理解每个SOP和动做背后的逻辑和目标。那些常识的成立就需要飞翔员往认实深进地进修SOP，往食透手册里面的阐明和条目。
如空客机型PFD上展现的绿点速度是选举的放襟翼1的速度、S速度是选举的放襟翼2的速度。在速度明显大于选举速度或接近VFE Next时，在顺风变迎风、飞机能量偏大等情状下，机组此时抉择陆续放襟翼则会增加超速的风险。在碰着某些情状，如飞机在飞翔航径上没有减速或飞机速度明显超越S速度时，机组能够抉择先放下升降架来减速。
诸如斯类的常识点，都在机型手册里面有阐明介绍，常识就在那里，需要的是飞翔机组往进修和动作，不竭更新和为常识库充值，才气更好地把常识运用在飞翔的每个环节。
在改动飞机构型的时候，飞翔员都晓得“口到、眼到、手到”的要求。当口里说“速度查抄”时，能否实的落实了PFD上速度的查抄、能否确认当前速度小于放襟翼的标牌速度、能否存在超速风险？只要做了上述“眼到”和评估，才是实的“速度查抄”。当把手放在要操做的手柄上之前，眼睛必然要停止确认。抉择的操做的手柄是指令要求的吗？操做的位置是准确的吗？只要落实了如许的“眼到”，才气停止下一步指令的操做。制止诸如把收升降架误操做为收襟翼、放襟翼1误放到襟翼2的可能性。
飞翔中，也见过少数飞翔员因对法式和动做娴熟后，把SOP的喊话酿成了“官样文章”、“为了喊话而喊话”。如放襟翼时，手已经到了襟翼手柄上，眼睛却未跟上，往证明操做的位置能否准确无误。如许的得心应手显然在飞翔中是不成取的，也是需要引认为重的。往往因为飞翔员关于某些细节不重视，呈现的“看不起”、“视而不见”，最初招致严峻的错误和差错，如许的“背面教材”在我们身边其实不少见。
以案例3为例，假设机组落实了襟翼喊话要求，即使机组在抉择襟翼位置时呈现了错误，假设能继续落实“眼到”，抉择襟翼手柄位置后，及时通过ECAM襟翼指示器上的蓝色数字来证明本身的抉择，便能很快发现本身的“差错”，及时纠正。那证明SOP的神异之处，落实SOP各项查抄和喊话要求，实正做到“口到、眼到、手到”，它就是飞翔员手里制止出错、发现差错的法宝利器。
CRM理论
03.
比来几年，九大胜任力、非手艺胜任力、EBT成为飞翔圈经常议论的关键词。CRM培训、EBT操练也在继续推进中。若何才气让不那么具象化的CRM走进每个航班，运用在每次飞翔中。
回到前面列举的几个案例，面临外部压力，如雷雨绕飞、管束指令、飞机高度偏高档。飞翔员就需要停止“工做负荷治理”，理清优先级使命。领会人员、飞机、情况等情况，再根据现实情状，停止合理的应对。面临飞机需要减速放形态的使命，飞翔员需要有继续的情景意识，晓得飞机的形态（速度、高度能否适宜）。假设速度偏大，那首要目标是要减速（考虑减速板、放升降架等体例），在速度适宜的时候，还要确认此时下口令能否适宜（PM正在通话或忙其他工作，可能招致听错/未落实查抄），以便PM能跟上你的企图和动作过方案。如发现五边继续顺风或管束迟迟未批示下高度，机组可预见后续有可能会呈现飞机高度偏高的情状，可申请下高度或提早减速，制止能量累积过大和后期处置上的被动。
航班运行中，机长也不是全能的，也会有犯错的时候，特殊是遭到一些其他因素骚乱或压力时，犯错的几率也会大幅度增加。此时，PM和其他机构成员就需要足够发扬“监控”的感化，及时“发声”和“举手”，通过证明、积极沟通反应，成立共享的情景意识，及时发现PF或机长的错误并纠正，制止被外部压力带进“坑里”，形成“错、忘、漏”等现象。
CRM绝不是口谈之资或评判根据，需要机组在每个飞翔员把学到的CRM理论不竭在飞翔中理论总结再提炼，再理论，酿成本身的一言一行。
习惯养成
04.
在多起超速放襟翼事务中，固然机组停止了原则喊话，如“速度查抄”，但却并未实正落实速度的查抄要求。类似如许的停止了原则喊话，但却并没有走心，也许“眼到”了，却什么也没有看到或者是视而不见。把原则操做法式和喊话酿成了走过场，错过了发现错误并停止纠正的时机。值得重视的是，若机长在飞翔中随意惯了，如许的立场和行为也可能会影响到旁边的副驾驶，呈现错误的几率也会成倍增加。
飞翔风险无处不在，会呈现各类预期不到的威胁，飞翔机组也不克不及不断连结百分百形态，若何才气制止差错的发作？面临日复一日的反复和频频的证明，怎么才气让SOP不走样、不流于形式。我们都晓得SOP和穿插查抄的重要性，只要把我们的“知”落实到每项法式、每次穿插查抄和喊话，酿成每次的“行”，酿成习惯成天然。有了如许的内化于心，外化于行，假设哪一次不那么做，反而会不习惯、觉得缺点什么。
笔者在看看空客拍摄的教学视频中发现，简单的放襟翼和收襟翼动做，空客教员都有着很好的标准和手法区别。上图为放襟翼时的动做，下图为收襟翼时的动做。细究一番，发现如许的手律例范能很好地搀扶帮助飞翔员削减收放襟翼错误的可能性，从初始改拆起头，模仿机教员对学员的习惯和行为做好标准和引导，在每个飞翔动做上做到如许的精巧，那么优良的飞翔习惯就能成了机组躲避风险的有效办法。
写在最初
05.
人是多样性、洞察力、创造力和伶俐的源泉，而非平安风险的泉源。澳大利亚格里菲斯大学Sidney Dekker传授在其撰写的“Safety Differently”书中，唤吁发扬人的能动感化，凸起人是保障平安的主体。
面临身边的诸多案例和参考之资，更需要我们每个飞翔员向内看。问问我能否也会犯类似的错误？我能通过哪些体例来制止如许的错误呢？我们到底是平安风险仍是风险掌握和问题处理的主体，最末仍是处决于本身的立场和思维形式。我能否情愿往积极主动进修，充分常识库？能否情愿对峙SOP和好的飞翔习惯，有效治理应对各类风险，制止懒惰和趁波逐浪？能否情愿虚心承受别人的定见，深思本身的不敷，连结末生进修的心态？
假设上述的谜底都是必定的，我们无妨从点滴做起、从日常平凡做起，回回手册，重视“原则法式”、“原则喊话”和“穿插查抄”，连结常识库的继续更新，从别人的事务中总结体味教训，制止本身犯类似的错误，久久为功，各类威胁和差错也会在你我手中被有效化解，成为平安飞翔的护航者！