【醉智汇第二十二期·精粹】冉伟医师《高风险气道肿瘤介进治疗一例》

做者：古麻今醒

高风险气道肿瘤介进治疗一例

病史介绍

姓名:李X欣 性别:男 年龄:84岁

身高:165cm 体重:55kg

主诉:频频唤吸困难3+年，再发加重1周

30+年前甲状腺瘤切除术3次

3+年前甲状腺癌进犯气管，介进治疗后好转，(电圈套、激光、冷冻冻取、APC、球囊压迫、镜下滴药)

1+周前再发痰中带血、唤吸困难

进院诊断

1.气道狭隘待查:气道重生物?甲状腺癌压迫?

2.I型唤吸衰竭

3.气道介进术后

4.甲状腺瘤术后

拟行手术

气道介进术

麻醒体例：喉罩全麻

术前查抄

神志清晰，口唇发绀，三凹征，右侧颈部锁骨上触及肿大淋凑趣。管居中，胸廓一般、对称，双肺唤吸音清，未闻及明显干湿罗音。张口度和头后仰均在一般范畴。

血气阐发

PO255mmHg，PCO2：42mmHg;CRP、PCT、肝肾功、电解量、DIC全套、心损损伤标记物、BNP、血常规、血糖、甲功、输血前查抄未见明显反常。

心电图、心脏超声未见明显反常。

双下肢彩色B超：双下肢动脉粥样黑点构成，双下肢深静脉未见明显反常。

2022.07.25 甲状腺右侧叶恶性肿瘤病变，间隔声门约1cm，大小约4.7cmx4.7cmx8.2cm，平扫及加强后CT值为55HU，254HU，101HU，病变进犯右侧甲状软骨、喉旁间隙，环状软骨，气管上端并突进腔内，较2019-08-28病灶明显增大，现气管腔内结节增大，气管肿狭隘。

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颈动脉CTA

右侧颈内动脉、右锁骨下动脉可见分收血管向甲状腺右叶供血，并见引流静脉汇进上腔静脉。右侧颈总动脉受甲状腺右叶肿块压迫向后外移位，管腔充盈优良，未见明显狭隘或扩大。

气管三维重建

气管管腔狭隘约4mm，内见结节状突起，摆布主收气管及次要分收未见明显狭隘，左肺下叶背段结节影，较前片相仿。双肺气肿;双下肺少许慢性炎症。

DSA（１）

右侧颈内动脉、右锁骨下动脉可见分收血管向甲状腺右叶供血，官腔充盈优良，未见明显狭隘和扩大。

手术麻醒过程

甲状腺动脉造影及栓塞手术(01)

0.035导丝引导下椎动脉管超抉择进进甲状腺上动脉，造影见血管扭曲畸形，在右侧甲状腺肿瘤构成血管网并与引流静脉有粗大痿构成，予以弹簧圈(波士顿科技2mm*2枚，3mm*2枚，4mm*2枚)栓塞，复造影见远端未见显影，栓塞胜利;

椎动脉管在0.035导丝引导下进进右侧锁骨下动脉，造影见右侧甲状腺颈千分收供血与右侧甲状腺2.1F微导管在微导丝引导下超抉择进进右侧甲状腺颈干，但频频予以超选甲状腺下动脉栓塞失败

改换H1及Simon2导管后仍不克不及超抉择进进右侧甲状腺下动脉，行右侧桡动脉穿刺，5F椎动脉管在0.035导丝引导下进进右侧锁骨下动脉，仍不克不及超抉择进进右侧甲状腺颈干血管，予以H1导管剪管后，0.018导丝频频测验考试进进右侧甲状腺颈干血管失败。

第一次麻醒过程

诱导

依托咪酯14mg，舒芬太尼15ug，维库溴铵6mg

庇护

丙泊酚250mg/h，瑞芬太尼400ug/h，往甲肾上腺素0.08ug/kg·min

操做

气管收架植进+调整，球囊扩大

不测事务和应对计划

患者16:40上茅厕后突然呈现唤吸困难加重，意识模糊，口唇发绀，双肺唤吸音低，立即赐与患者高流量面罩吸氧，托下颌，心电监护示心率131次/分唤吸25次/分，血压120/60mmHg，氧饱和度56%.急查血气PH:7.05，PCO2115mmHg，氧分压30mmHg，HCO3测不出，乳酸3.3mmol/L，快速静脉滴注碳酸氢钠打针液250ml纠酸治疗，期间吐逆大量咖啡色胃内容物。

唤吸科唤喊我科告急夺救，麻醒医生立即置进喉置通气，患者氧饱和度逐步升至97%，吸痰后经喉罩置进胃管，负压引流出大量咖啡色胃内容物，告急行气道介进手术。

喉罩机控通气时报警，气道压力逐步上升至35cmH２O，氧饱和度逐步下降至90%，患者再次呈现通气困难!

第二次麻醒过程

诱导

依托咪酯20mg，舒芬太尼20ug，维库溴铵6mg，地塞米松10mg

庇护

丙泊酚350mg/h，瑞芬太尼400ug/h，往甲肾上腺素0.05ug/kq·min

操做

纤收镜引导下插进6.5#加强气管导管，取出收架，球囊扩大，部门肿瘤切除

甲状腺动脉造影及栓塞手术(02)

0.035导丝先后引进椎动脉管至右侧锁骨下动脉，三超导丝支持下PIG管挂住右侧甲状腺颈干血管，三超导丝超抉择进进右侧甲状腺下动脉，PIG管在三超导丝引导下超抉择进进甲状腺下动脉，造影见甲状腺下动脉明显增粗畸形，远端供血于右侧甲状腺，微导管在微导丝引导下超抉择进进2收动脉分收，予以350-560umPVA 约1.5瓶及弹签圈(2mm*2对)栓塞，复造影见远端未见显影栓塞胜利;

5FPIG管在0.035导丝引导下进进右侧胸廓内动脉，造影见右侧胸廊内动脉分收供血于右侧甲状腺微导管在微导丝引导下超抉择进进该分收，予以350-560umPVA约0.5瓶栓塞，复造影见远端未见显影，栓塞胜利。

介进手术镜下所见（３）

可见气管插管导管中大量稀薄脓性排泄物，无法吸出，频频予以吸引器吸引及冷冻冻取排泄物后管腔畅达，镜下见隆突尖利，予以拔出气管插管，经口腔置进喉罩。

不测事务和应对计划

患者拔出气管导管后，换可视喉罩置进，氧浓度60%，机控通气提醒气道阻力高约38cmH２O，潮气量约50ml，患者氧饱和度逐步下降至90%，换手控高频通气结合100%纯氧仍难以庇护，患者口唇发绀，听诊双肺唤吸音闻及喉喊音，心电监护示心率131次/分血压128/66mmHg，氧饱和度仅庇护在85%．

经喉罩置进外径5.9mm电子收气管镜，镜下见声门区组织明显肿胀，声门下约1cm气管上段可见重生物阻塞致管腔重度狭隘，重生物触之易出血。

拔出喉罩，经口置进外径11.2mm硬量气管镜镜鞘，毗连高频常频叠加喷射唤吸机通气，用硬量收气管镜镜鞘铲切气管上段管壁重生物，予以收气管镜压迫行血、半导体接触式激光消融重生物、氩气刀行血并频频灌洗治疗、巴曲亭喷洒出血点后出血停行，退出硬量气管镜镜鞘，在软量气管镜引导下行气管插管。

第三次麻醒过程

诱导

依托咪酯20mg，舒芬太尼15ug维库溴铵8mg

庇护

丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼400ug/h，往甲肾上腺素备用

操做

硬量收气管镜置进+高频喷射通气，肿瘤切除，纤收镜引导下换7.0#加强气管导管

患者就诊过程

７.２４：进院；

７.２７：DSA１甲状腺上动脉栓塞；

８.０１：介进手术１，气管收架置进；

８.０４：介进手术２，APC、收架取出清理、灌洗

８.０９：DSA２甲状腺下动脉栓塞；

８.１０：介进手术３，APC、清理、灌洗；

８.１１：拔出气管导管；

８.１９：出院。

体味与启迪

１.术前精准评估

２.术前足够预备

３.团队密切共同

４.临危稳定的心态

５.重视监测和并发症的防治

６.及时总结体味教训

讨论环节

１.为了精准评估病情，该患者可能还需要完美哪些术前查抄，为什么？

郁葱传授：患者CT陈述展现，瘤体较大，基底较宽，长度与高度不凸起，术前能够停止一个收气管镜，明白能否进犯到气管内、肿瘤的性量、能否进犯到声门、声带等。

冉伟医师：确实要考虑喉镜，我们关于肿瘤性量与气道内情状并没有曲看领会，增加气管镜查抄，有助于麻醒医生对气道的管控。

李一诗传授：从唤吸科医生角度，我们起首考虑需要对患者做些什么，再考虑需要什么。第一步需要打通患者气道，切掉瘤体是首选，放收架次之。切掉瘤体要评估病灶自己性量，术前做气管镜比力好。患者唤吸困难情况严峻，最狭隘的处所不到3mm，气管镜通过瘤体比力困难，能够看察到声门下、瘤体上方情状，气管镜可能需要与消瘤同时停止，不然麻醒后不克不及拔管。消瘤则要评估血供、基底部、狭隘范畴与狭隘长度等。

２.该患者麻醒前预备有哪些要点？

余云明传授：患者最次要的问题在于气道，可能呈现术中严峻缺氧情状，纤收镜查抄很有需要，停止表麻下保留自主唤吸，需要时需利用氯胺酮等。其次查抄患者能否为困难气道，气管导管能否能插到位。此类患者风险较大，需要多加重视。

杜耘传授：小我认为麻醒医生需要领会手术医生的详细操做与要求，能否会打断患者唤吸。不打断患者唤吸需要共用气道时，应若何处理，打断患者唤吸能否会呈现气管喉罩置进困难等都需要考虑。

李一诗传授：全麻下切掉患者瘤体是我们的首选体例。患者瘤体处于高位，上缘距声门仅有8mm，最狭隘的处所不到3mm，加之血供十分丰富，患者手术困难重重，因而我们抉择利用全麻下切除瘤体体例。气道体例我们需与麻醒科配合参议决定。

３.患者此刻唤吸困难的原因？该施行何种告急夺救办法？

杨天德传授：针对此病例，我持有两个料想：（１）患者手术部位伤口能否有出血；（２）收架移位形成阻塞性通气障碍；面临患者的情状，起首需要开通气道（在告急和未知的情状下比力求助紧急）。从整个手术过程和症状来看，改进患者通气和给氧是重点。

李一诗传授：患者在救治时呈现插管困难，随后及时拔管。因病变位置较高且间隔收架较近，呈现插管困难。可能的原因有：（１）收架移位；（２）气道水肿或坏死物构成形成的急性梗阻；告急的夺救办法为：利用喉罩，为患者拔管、增压和通气。

杜耘传授：面临患者唤吸困难，麻醒科和唤吸科医生都有及时的应对办法，如软镜、气管镜也能包管患者的通气。

４.该患者此刻通气困难的原因及进一步处置计划？

余云明传授：患者第一次呈现气道梗阻因收架移位引起，患者在术中有大量出血，有反流误吸的求助紧急，此时为患者放置胃管极为重要，定见为患者放置较小的气管导管进进下气道才气保障一般通气。

５.患者下一步治疗计划造定

李一诗传授：做为术中亲历者，为患者利用６.５号导管时，肿瘤被割断，随后及时取出瘤体，肿瘤切面出血较轻。团队考虑在保障患者气管导管一般通气的情状下，为患者陆续切除瘤体，利用激光处置时患者出血较为严峻，那个过程中需要我们重视要有足够的保障办法。其时为患者造定了两套处理计划：（１）为患者切除肿瘤，在测验考试后出血较为严峻；（２）为患者放置收架，但收架的移位风险较高；因而团队逃求更好的救治计划和多科专家停止了测验考试。

６.患者通气困难的原因及处置？

郁葱传授：针对患者术中形态，需要探视气道有无梗阻的可能。定见利用收气管镜找到原因。

余云明传授：患者黏膜水肿＋部分出血可能成为其时梗阻的原因。需要特殊重视避免患者大出血。

点评环节

杨天德传授：患者可以平安出院表现了团队精湛的手艺和高度的责任感。在救治过程中，关于上气道的肿瘤，较为保险的体例是冉伟传授团队的计划，需要考虑患者的诉求，抉择的通气体例需要考虑肿瘤所在部位、大小、性量和进犯气管的范畴……反看病例，团队考虑的十分认真，及时去除了患者的血管栓塞。面临患者术后拔管时呈现的问题，需要提早为患者停止查抄，那在必然水平上会较低风险；在手术处置过程中，贵院两个科室的医生都做了足够的预备，对插管过程中部门肿瘤的剥离及时停止应对，定见在插管过程中切面背对肿瘤来避免那一问题。

杜耘传授：代表列位麻醒同志，想请教列位传授，唤吸内科期看麻醒科如何协做配合应对患者呈现的告急情况？在高风险的治疗过程中，需要麻醒科如何参与来进步医疗量量？

李一诗传授：此次病例阐发，让我领会到麻醒科严谨的应对办法，也学到了良多常识。为患者停止手术时，需要我们两边不竭地沟通和针对患者病况深进的讨论，让麻醒科医生领会到我们团队的需求：不变患者生命体征和平安的形态下开通气道，那是彼此协做的过程，不存在合作关系，需要针对患者病情找到治疗的平衡点，最末处理患者的问题。

郁葱传授：面临患者病情和本次的病例分享，我认为两边团队需要明白目标，配合发现问题。如李传授所说，团队之间需要彼此领会对方的诉求。从本身的开展来说，除了利用优良的药物，需要造定严谨的应对计划，那也是在本次病例处置中收获颇丰的处所。

余云明传授：面临本次病例分享，需要病院多科室协做并邀请患者家属，停止术前的预备和讨论，更好的应对患者术中突发事务。

杨天德传授：通过对本次病例的切磋，我总结了以下四点定见：（１）气道肿瘤或者气道狭隘的手术，需要重视病变的范畴、性量、部位、手术体例来抉择治疗计划；（２）该类患者需要院内多学科之间协做和深进讨论，并邀请家属参与此中，让各方都深进领会和相信，来应对患者术中突发事务的处置；（３）本次病例分享未提到术中治疗时若何看察患者情况，用听诊器更好的领会患者梗阻的情况；（４）在确定性气道未成立之前保留患者的自主唤吸可能是包管患者平安的更好办法。

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