肺保护通气策略减少机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术患者术后肺部并发症：一项随机双盲临床试验

做者：米勒之声

01 研究布景

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膀胱癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率和灭亡率都很高。手术仍然被认为是膀胱癌的次要治疗办法，其次是化疗。与传统腹腔镜手术比拟，机器人辅助腹腔镜手术在削减术中均匀失血和输血需求以及削减住院时间和术后并发症方面表示出了有效性。

凡是，机器人辅助腹腔镜手术需要CO2气腹和Trendelenburg体位（身体倾斜30至45度）。气腹可招致膈肌上移和胸内压增加；Trendelenburg体位可能会进一步招致吸气峰值、平台压和气道阻力增加，功用残气量和唤吸系统适应性降低，那也可能招致肺内分流，进而呈现低氧血症、高碳酸血症和肺不张。

唤吸机相关肺损伤（ventilator induced lung injury，VILI）是指机械通气对一般肺组织的损伤或使已损伤的肺组织加重。肺毛细血管通透性增高性肺水肿可能是VILI次要的病理心理改动。次要包罗气压伤、容积伤、肺萎陷伤和生物伤。

肺容积伤：次要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关；

气压伤：因肺内压升高引起的肺组织损伤，肺泡和四周血管间隙压力梯度增大，招致肺泡分裂；

肺萎陷伤：因肺泡膨胀不全或萎陷招致的肺损伤。肺损伤病人唤气末容积过低时，肺泡和末末气道的周期性开闭可招致肺泡外表活性物量大量缺失，加重肺不张和肺水肿。同时，因为病变的不均一性，在部分的扩大肺泡和萎陷肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严峻的肺损伤。

生物伤：因炎性介量的产生并释放到肺泡或体轮回，引起肺或其它器官的损伤；

肺庇护性通气（LPV）是指在庇护机体足够氧合的前提下，为避免肺泡过度扩大和萎陷，削减VILI发作率，从而庇护和改进肺功用、削减肺部并发症和降低手术患者灭亡率的唤吸撑持战略，特殊适用于PPCs高危人群。其次要办法包罗小潮气量、个别化适度唤气末正压（PEEP）、连续肺复张和低吸进氧浓度等，其他辅助办法还包罗俯卧位通气、高频振荡通气及液体通气疗法等。

小潮气量

通过小潮气量以降低肺通气驱动压是LPVS战略的根底。传统机械通气潮气量凡是为10～15mL/kg, 远高于机体常态潮气量，会招致肺组织过度充气、肺泡过度扩大和压力过高, 从而易呈现压力-容量性和炎症性肺损伤。因而选举利用6～8mL/kg（抱负体重）潮气量。2019欧美多中心指南高级别选举（BJA）定见ARDS患者潮气量≤6mL/kg或尽量使吸气平台压不超越30～35cmH2O。关于2019冠状病毒疾病的危重型患者，行有创机械通气时，也定见摘用小潮气量4～8mL/kg（抱负体重）和低吸气压力（平台压＜30cmH2O）的“LPVS战略”，以降低VILI。

长时间小潮气量通气可能招致CO2蓄积，继而引起高碳酸血症。目前认为必然范畴的高碳酸血症，即容许性高碳酸血症(PHY)，可削减缺血再灌注损伤，降低氧化应激反响，增加心排出量，进步血氧分压，减轻肺内分流，起到肺庇护感化。但PHY应庇护必然限度，不然随便招致内情况紊乱，大都研究认为应掌握PaCO2上升速度＜10mmHg/h、PaCO2＜65mmHg、pH值＞7.20。因而，在临床麻醒治理中，需综合考虑各类因素，力争发扬更佳庇护效应。

PEEP

PEEP是指掌握唤吸时唤气末气道压连结必然正压程度。其产生原理是借助PEEP阀在唤气相负气道连结正压，但要警惕因气流受限等原因形成的内源性PEEP（PEEPi）。

适应证：

①较长时间机械通气，以避免肺泡萎陷，出格是围术期肺泡萎陷的高危患者；

②急性唤吸困顿综合征（ARDS）；

③阻塞型睡眠唤吸暂停低通气综合征；

④急性肺损伤或其他原因肺水肿；

⑤阻塞性肺疾病如哮喘及COPD；

肺复张

从头开放无通气或通气不敷的肺泡而摘取的增加跨肺压的过程，可有效改进氧合和唤吸系统的适应性。以往常摘用手法肺复张，但此种办法不克不及庇护较长时间正压通气，在转换为机械通气后，复张效果很快消逝，招致肺泡再次塌陷，因而目前选举机械通气肺复张。

①肺活量法：气道峰压（PIP）庇护在35～50cmH2O，继续20～40s；此中，BMI＜35kg/m2的患者，PIP庇护在35～40cmH2O；BMI＞35kg/m2者，PIP庇护在40～50cmH2O；

②压力掌握法：PCV时，连结吸气压与PEEP差值稳定，每30秒递增PEEP5cmH2O，曲到PEEP达30cmH2O，继续30秒，恢复根底通气；

③容量掌握法：VCV时，应根据抱负体重从潮气量6～8mL/kg和I:E 1:1起始，每3～6次唤吸递增4mL/kg的潮气量，曲至吸气平台压达30～40cmH2O，在此程度上再停止3～6个轮回唤吸后，即可到达足够的肺复张，然后降低潮气量。

低吸进氧浓度

一般认为增加FiO2能够预防或纠正低氧血症，但FiO2过高易形成吸收性肺泡萎陷，增加PPCs发作率。在庇护足够氧合前提下，机械通气过程中及肺复张后应制止纯氧通气及没必要要的高FiO2。可调整FiO2＜0.4，并尽可能降至更低程度。术中重视监测脉搏氧饱和度，ARDS患者尽量庇护SpO288%～95%，一旦呈现继续性低氧血症,可通过增加FiO2，调剂PEEP及吸唤比等增加机体氧合，制止严峻不良事务发作。

机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术（RARC）的MV最长可达5至8h；别的，因为气腹下Trendelenburg体位的影响，施行LPV战略势在必行。小潮气量通气可通过避免肺泡过度扩大，庇护低气道驱动压力，从而降低超越塌陷肺单元临界开启压力的可能性，从而削减肺不张。此外，在没有肺损伤的患者中，利用小潮气量能够削减炎症的发作，削减器官功用障碍，削减急性肺损伤。而PEEP设置在临界封闭压力以上，能够促进继续肺复张，进一步避免肺不张的发作。在过往10年中，选举LPV，潮气量为4–8 mL/kg抱负体重（PBW），PEEP程度适中。

那项研究摸索LPV战略能否对方案停止RARC的膀胱癌患者有益。假设，与原则的非庇护性机械通气比拟，利用小潮气量和PEEP可削减术后并发症，从而改进预后。

02 研究办法

03 统计阐发

04 研究成果

05 讨论根究

据比来的荟萃阐发陈述，术中利用小潮气量通气可降低无急性肺损伤成人的术后灭亡率、机械通气、住院时间和肺损伤。同时，另一项荟萃阐发得出结论，PEEP能降低非瘦削患者PPCs的发作率，改进氧合。小潮气量削减由肺泡区域的周期性过度拉伸引起的剪切应力，从而庇护肺泡和制止气压伤。潮气量设置为6mL/kg是ICU选举的庇护性通气战略。基于在多个中心停止的前瞻性研究，Bein等人认为，极低潮气量（3mL/kg）连系体外CO2肃清与传统的庇护性通气（6mL/kg）比拟，能进一步削减肺损伤。在那项研究中，考虑到术中气腹，潮气量被设定为常规办法。

将PEEP利用于机械通气的肺，能够更大限度地削减频频翻开和封闭肺单元形成的损伤，并避免肺塌陷和肺不张的开展。PEEP程度设置为7cmH2O，那与PaO2的改进水平更高相关，但不会招致过大的气道压力。不成承认，PEEP值的抉择可能得益于认可PEEP滴定对肺力学的感化以及整小我群的固定值。

那项大型、随机、比照试验证明，RARC的膀胱癌患者可从小潮气量结合PEEP获得术中和术后好处。在研究之前，一些试验已经评估并笔录术中小潮气量机械通气伴PEEP的好处。然而，因为样本量小、术中通气时间短，那些试验无法证明LPV对次要并发症发作率的影响。

局限性

虽然对术后90天内并发症的发作情状停止阐发，但PPCs被定义为略微和严峻的综合成果，且部门来源于患者的主诉。研究表白，制止的并发症几乎都是略微的，而严峻并发症的发作率很低。

为了更准确地评估PPCs，将来的研究应该利用计算机断层扫描（CT）和肺部超声（LUS）。CT是丈量术后肺不张的金原则，但难于运输，不合适围手术期看察。肺超声（LUS）是无创性的且易于在床边反复查抄，可能是早期发现肺不张的准确诊断东西。摘用肺部CT或LUS可以更早期、准确地发现术后肺部并发症。

本研究中没有患者的体重指数（BMI）35kg/m2，因而无法确定小潮气量和PEEP结合利用对差别水平瘦削患者的价值。

根究

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