【醉翁之艺】超声引导下腹横平面阻滞联合患者自控静脉镇痛对腹腔镜胆囊切除术后镇痛的影响：一项双盲随机对比试验

做者：古麻今醒

腹腔镜胆囊切除术（LC）是一种常见的手术，与开罢休术比拟，围手术期痛苦悲伤更少。然而，腹腔镜手术可能招致中度至重度术后痛苦悲伤。结合利用阿片类药物和非甾体抗炎药 （NSAID），患者自控静脉镇痛 （PCIA） 是最常见的镇痛手艺。然而，它与许多与阿片类药物相关的副感化有关，例如唤吸按捺、瘙痒、尿潴留和咽部肌肉组织单薄（因而呈现唤吸问题）。做为基于阿片类药物的PCIA的替代办法，腹横平面传导阻滞（TAPB）涉及阻断腹前外侧壁的觉得神经信号，可在腹部手术后产生耐久的镇痛感化。通过超声引导能够实现切确阻滞，而且制止穿刺并发症，那使得TAPB的施行更便利。结合镇痛计划或多形式办法已被选举用于治疗术后痛苦悲伤，更大限度地削减药物剂量和削减不良反响，同时仍供给足够的镇痛。做为一种较新的手艺，超声引导下的 TAPB 做为多形式镇痛的一部门更易于治理，而且可能更平安。虽然 TAPB 在 LC 中的利用越来越普遍，但比力 TAPB 镇痛效果的研究很少，成果彼此矛盾。先前的研究陈述，TAPB改进了承受LC的患者术后镇痛，招致视觉模仿量表 （VAS） 评分和镇痛总消耗量降低。然而，一些研究表白，关于承受多形式镇痛的患者，TAPB 在削减 LC 后的阿片类药物消耗和痛苦悲伤方面没有好处。该项双盲随机比照试验（RCT），旨在评估了超声引导下TAPB结合PCIA与单纯PCIA在减轻LC患者术后痛苦悲伤方面的疗效、平安性和成本，为临床理论供给参考。

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目标

比力超声引导下腹横平面传导阻滞（TAPB）结合患者自控静脉镇痛（PCIA）和零丁PCIA对腹腔镜胆囊切除术（LC）后镇痛的效果。

办法

在那项双盲随机比照试验中，160名承受LC的患者被随机分为TAPB组（n = 80）和PCIA组（n = 80）。利用20 mL 0.5%罗哌卡因停止双侧超声引导下TAPB，并在TAPB组LC后赐与PCIA泵。PCIA组零丁承受PCIA泵做为比照组。次要结局是术后痛苦悲伤，通过视觉模仿量表（VAS）评估。

纳进原则：年龄≥18岁;方案承受腹腔镜胆囊切除术并需要术后镇痛的患者; ASA分级：I-II;没有沟通障碍，可以共同施行干涉办法，并可以操做PCIA设备。

肃清原则：有神经阻滞禁忌证（如穿刺部位传染）;术前查抄提醒转移性肿瘤;患有严峻的肝肾疾病、凝血功用障碍等;既往腹部手术或外伤史;持久利用沉着和镇痛药物，或对酒精，沉着和镇痛药物成瘾;履历慢性痛苦悲伤;对研究中利用的药物过敏;患有骚乱感知和痛苦悲伤评估的精神疾病;手术前服用镇痛药;怀孕或哺乳的妇女;参与其他临床研究，并在30天内参与过其他临床研究;研究者认为不合适参与研究的其他情状。

随机化和盲法

根据计算机生成的1：1分配随机数表，患者在手术起头前被随机分为两组：PCIA组和TAPB组。预备了按挨次编号、不通明、密封的信封，并供给了小组分配详尽信息和案例编号。PCIA组（n=80）的患者做为比照组零丁承受PCIA泵。TAPB组（n=80）的患者承受超声引导下TAPB和PCIA泵。患者和疗效评估人员都对小组分配不知情。

镇痛手艺

在手术室（OR）中，对所有患者停止心电图、无创血压、外周血氧饱和度和心率的原则监测。通过打针咪达唑仑（0.05 mg/kg）、舒芬太尼（0.03 μg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）和顺式曲库铵（0.15 mg/kg）诱导麻醒。麻醒诱导优良后停止气管插管和机械通气。静脉输注丙泊酚（6mg/kg/h）和瑞芬太尼（0.3μg/kg/min）并逐步调整剂量以庇护麻醒施行

手术后，当生命体征不变时，由参与研究的统一位麻醒师在超声批示下停止双侧TAPB。起首，识别并标识表记标帜小三角形，并按期对腹壁两侧的皮肤停止消毒。在髂嵴和肋缘之间的腋前线程度识别剖解标记。利用22号，100毫米神经阻滞针停止阻滞，并利用“平面内”超声引导手艺可视化打针线。将针尖放置在腹曲肌和内斜腹肌之间的空间，并回抽确认后，在间接超声引导下赐与20mL的0.5%罗哌卡因。同样，TAPB在对侧停止。PCIA小组的患者不施行TAPB。

关于术后痛苦悲伤治理，TAPB组和PCIA组都利用了PCIA泵，此中含有100mL心理盐水与舒芬太尼（100μg）和地佐辛（20mg）混合。根底输注速度设置为2mL/h，单次按压剂量为0.5mL，术后利用48小时。

数据摘集

手术前，搜集患者的年龄、性别、国籍、身高、体重、ASA分类、合并症、LC适应症和手术类型（择期、告急）等数据。在围手术期，利用手术后1，4，12，24，36和48小时的VAS评分评估歇息和咳嗽时痛苦悲伤（腹壁痛苦悲伤和内脏痛苦悲伤）的严峻水平。评估拉姆齐沉着量表 （RSS） 评分,术后镇痛的称心度。获取手术时间、术中失血量、术后住院时间、24 h内镇痛泵按压次数、24 h内PCIA麻醉剂量、因不良反响拔掉镇痛泵、术后额外镇痛需求、初次就床时间、初次排气时间、陪伴用药时间、住院总费用、24 h和48 h内费用（镇痛及不良反响）等信息。静脉打针100mL舒芬太尼（0.1μg/kg）用于术后额外镇痛。考虑到1μg静脉打针舒芬太尼= 3mg口服 *** 和1mg静脉打针dezocine = 3mg口服 *** ，计算 *** 当量总量。还笔录术后不良事务（低血压，心动过缓，唤吸按捺，恶心或吐逆，瘙痒，传染）的发作率。

研究结局

该研究的次要结局是通过比力上述时间点前48小时术后前48小时的VAS来评估两组术后镇痛的有效性。疗效是通过歇息和咳嗽时的腹壁痛苦悲伤和内脏痛苦悲伤评分来权衡的。次要结局为手术时间、术中失血量、术后住院时间、患者术后镇痛称心度、24 h内镇痛泵按压次数、24 h内PCIA麻醉剂量、因不良反响拔掉镇痛泵、术后额外镇痛需求、初次离床时间、初次排气时间、总住院费用以及24和48 h内费用（来自镇痛和不良反响）， 术后不良事务和陪伴用药。

成本效益阐发

计算48小时研究期间VAS评分的均匀降低，利用未加权均匀值将六个丈量值（1，4，12，24，36和48小时）合并为一个汇总值。增量成本效益比（ICER）由凡是的公式计算：ICER =（成本TAPB组-成本PCIA组）/（痛苦悲伤TAPB组-痛苦悲伤PCIA 组).

统计阐发

定量数据由柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫测试正态性。正态散布丈量数据描述为均匀±原则差（均匀值±原则差），并通过独立样本t查验对两组停止比力。非正态数据用中位数和四分位数间距[M（Q1， Q3）]，并利用曼-惠特尼U秩和查验停止组间比力。将列举数据展现为病例数和成分比[n（%）]，组间比力摘用卡方查验，排名数据摘用秩和查验。所有统计查验均为双侧查验，查验程度为α = 0.05。SAS 9.4 版（SAS Institute，Cary，NC，USA）用于差别阐发，利用 GraphPad Pri *** 版本 8（GraphPad 软件，美国加利福尼亚州圣地亚哥）绘造堆叠图形和曲方图，并利用 R 4.20（R Foundation for Statistical Computing，奥天时维也纳）开发箱形图。

成果

在175名契合前提的患者中，7名患者回绝纳进研究，2名患者因胆囊癌被肃清在外，6名患者因高血压停行手术。最初，纳进160名患者停止阐发，随机分配到TAPB和PCIA组。两组间在性别、年龄、体重指数（BMI）、国籍、ASA身体情况、合并症和LC指征方面差别均无统计学意义（p0.05）。所有患者均承受了择期手术。TAPB组在LC后1、4、12、24、36和48 h歇息和咳嗽时的VAS痛苦悲伤（包罗腹壁痛苦悲伤或内脏痛苦悲伤）评分显著降低（p0.05）。TAPB组术后额外镇痛需求、镇痛泵按压、PCIA麻醉剂量、 *** 总当量均显著降低，术后住院时间、总住院费用、24 h或48 h内费用（镇痛及不良反响）、患者称心度均显著高于PCIA组（p0.05）。两组在手术时间、术中失血量、不良反响拔掉镇痛泵、初次排气时间、术后不良事务等方面无统计学差别。

结论

与仅PCIA比拟，超声引导下TAPB结合PCIA是一种有效且平安的围手术期镇痛手艺，适用于承受LC的患者。

醒翁之艺 点评

该研究表白，超声引导下TAPB结合PCIA对LC术后痛苦悲伤有显著疗效，做为多形式镇痛的一部门，在歇息或咳嗽时痛苦悲伤评分（腹壁痛苦悲伤或内脏痛苦悲伤）较低，LC后48小时内总 *** 当量削减。此外，TAPB组的不良事务与PCIA组相当，表白超声引导下TAPB结合PCIA是平安的。

在承受LC的患者中，术后24小时内痛苦悲伤最严峻，痛苦悲伤原因是多方面的：胆囊夹层引起的内脏痛苦悲伤和皮肤暗语引起的壁骨痛苦悲伤。基于阿片类药物的患者自控镇痛（PCA）仍然常用于术后痛苦悲伤掌握，需要尽可能尽量削减或完全制止利用与不良反响相关的阿片类药物。因而，足够的术后镇痛关于增加腹腔镜手术的好处和优化患者称心度是需要的。

近年来，超声引导下TAPB做为多形式镇痛中的高效构成部门，能够取代LC中的PCIA供给高效的术后镇痛。然而，那些研究次要集中在TAPB后腹壁痛苦悲伤的镇痛。很少有研究阐发TAPB对内脏痛苦悲伤的镇痛感化。本研究评判了TAPB结合PCIA对腹壁痛苦悲伤和内脏痛苦悲伤的镇痛感化。做者发现TAPB结合PCIA能够供给较低的VAS评分长达48小时。此外，在术后承受TAPB治疗的患者中，看察到24小时内镇痛泵按压和PCIA麻醉剂量削减，48小时内总 *** 当量削减。因而，做者认为TAPB结合PCIA缓解痛苦悲伤的效果比零丁利用PCIA要好得多。

几个重要因素影响术后镇痛的疗效。一方面，部分麻醒剂打针后能够长时间连结固定的浓度和体积，以进步镇痛效果。另一方面，用于TAPB的罗哌卡因是一种长效酰胺药物，次要阻断神经纤维的激动传导，并通过阻断钠离子流进神经纤维的细胞膜来缓解痛苦悲伤。是术后镇痛的抱负药物之一，具有镇痛效果长、毒性低等长处。

TAPB是一种寡所周知的麻醒手艺，凡是阻断腹壁躯体传进神经。基于剖解标记的盲法穿刺可能会招致一些并发症，以至对腹部内脏形成损害，例如肠穿刺和肝损伤。 在目前的那项研究中，在确定剖解点后停止了超声引导的TAPB;详尽看察部分构造和针 *** 位置，以确保块的准确性并削减对外周血管的损伤。此外，各组之间的总手术继续时间没有显著差别，因为手术简单且不用耗太多时间。此外，TAP上散布的血管和神经较少，招致TAP中部分麻醒剂肃清迟缓，并可能降低全身毒性的风险。与其他研究一样，做者也没有发现任何与本地药物相关的并发症，副感化也没有显著的组间差别。

虽然有那些长处，但那项研究存在一些局限性。起首，做者没有停止觉得阻滞评估以庇护双盲研究设想。其次，没有考虑个别差别，包罗能够改动痛苦悲伤灵敏性和镇痛反响的遗传因素。此外，做者的发现可能具有有限的普及性。

编译：墨成成

原始文献： Dai L, Ling X, Qian Y. Effect of Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block Combined with Patient-Controlled Intravenous Analgesia on Postoperative Analgesia After Laparoscopic Cholecystectomy: a Double-Blind, Randomized Controlled Trial. J Gastrointest Surg. 2022 Sep 13. doi: 10.1007/s11605-022-05450-6. Epub ahead of print. PMID: 36100826.

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