做者：医学镜界
Turk J Urol. 2020 Nov; 46(Suppl 1): S46–S57.
Published online 2020 Aug 25. doi: 10.5152/tud.2020.20282
PMCID: PMC7731958
PMID: 32877638
Endoscopic combined intrarenal surgery (ECIRS) - Tips and tricks to improve outcomes: A systematic review
内窥镜结合肾内手术 (ECIRS) - 改进成果的提醒和身手：系统评判
ECIRS(双镜结合）是现代PCNL 的改革？还需多通道PCNL?
内镜结合肾内手术 (ECIRS)，又称双镜结合手艺或顺行逆行内镜合手艺。ECIRS治疗大型和/或复杂尿石症是目前腔镜手艺的开展趋向，出格能够削减多通道PNL的操做，有利于庇护肾功用。需要针对内镜结合肾内手术 (ECIRS) 治疗大型和/或复杂尿石症的疗效和平安性停止评判与研究，并确定可以改进其成果的相关身手和窍门，此项手术，逆行输尿管软镜术起辅助感化。经皮肾镜取石术（PNL）以传统顺行进路为主。 PNL 期间，停止逆行输尿管软镜术可发扬双重感化，既诊断又主动，容许根据患者、尿石症和聚集系统的剖解构造定造法式，并优化 PNL 的成效和平安性。那就是 ECIRS：现代PNL 的更新、完全和通用版本。
ECIRS 是 2008 年初次利用的首字母缩写词，用于内窥镜结合肾内手术，原则化利用硬性和软性内窥镜治疗大型和/或复杂尿石症的逆行和顺行结合办法。那种停止经皮肾镜取石术 (PNL) 的体例——虽然很少被描述并仅用于尿石症的特定临床情状——持久以来不断没有得到妥帖。曲到2014年，有一些研究以“ECIRS”或其扩展形式“内镜结合肾内手术”为关键词颁发论文。相反，在过往六年中，ECIRS 已变得愈加被承受和传布，正如在欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南中的介绍所颁发的关于该主题的论文越来越。2011 年，全世界只要不到 20% 的 PNL 患者摘用仰卧位手术，不到 10% 摘用结合办法; 2014 年，美国 10% 的 PNL 摘用仰卧位停止，12% 摘用顺行-逆行相连系的办法；2017 年，拉丁美洲泌尿科医师施行 ECIRS 的比例为 32% 至 45%。
一、文献系统评判
系统评判共纳进 14 项研究：两项系统评判，]一项 RCT，三个前瞻性病例系列，]三个回忆性病例系列，和五个 NRC（图1; 表 1 和 和22）。
RCT：随机比照试验；NRCS：非随机比力研究；UAS：输尿管通路鞘；GMSV：Galdakao 润色的仰卧 Valdivia（位置）。NS：未指定；NA：不适用；nephro：肾镜；US：超声波
无石率
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关于 ECIRS，所选研究陈述的 SFR 凡是 80% ，在大大都情状下，通过单次经皮通路，范畴从 61%到 97%。原则通路 (24–30F) 和较小结石的 SFR 更高和用于治疗高负荷尿石症的小型化办法的 SFR更低。
并发症发作率
根据 Clavien-Dindo 分类，几乎所有选定的研究都停止了 CR 陈述。范畴为 5.8%–44%，与管道大小或穿刺引导无关，但次要与较大的鹿角结石和较长的手术时间相关。大大都并发症是 1 级和 2 级，没有或十分稀有的 3 级或 4级， 并且没有5级。
出血风险似乎相当低，正若有限的术后血红卵白下降 (0.8–2.1 g/dL) 和 0.5%–3% 的 TRs 所证明的那样，与管道大小无关。陈述的发热（体温38°C）和全身炎症反响综合征（SIRS）的发作率，可能演变成尿脓毒症/传染性休克，也有很大的改变，从3%到40%不等。
在所有选定的论文中， ECIRS中抉择多通路的需求明显削减都：一些外科医生在 100% 的情状下通过单通路停止ECIRS，而其他一些人在需要时摘用了额外的通路，但仅在 1.6%–10% 的情状下。ECIRS 中的手术时间有时被认为更长，但凡是比传统 PNL 更短，低至 70 分钟，包罗患者定位。住院天数从 5.1 天到 9.8 天不等（但在 14 篇选定的文章中有 5 篇没有指定此参数）。
ECIRS 显然意味着对辅助法式的需求较少，是一种有效法式，即便在大结石负荷的情状下也能一步完成处理。
二、身手和窍门
初始停止逆行输尿管镜查抄其实不耗时，能够评估下尿路和上尿路特征，然后根据个别临床情状，调整 PNL 步调。Endovision穿刺包罗内窥镜下批示和查抄所选肾卤盏经皮穿刺的时机（图 2 和 和33）。在曲视下对进进道的构成停止后续监测（即查抄球囊扩大和 Amplatz 工做鞘的推进）可更大限度地降低本色组织扩大不敷的风险（可能招致出血并需要从头扩大）道），或者相反，过度扩大（可能会损伤聚集系统并招致出血）（图 44–6）。
图 2 在 Galdakao 改进的仰卧 Valdivia 位置的 ECIRS。输尿管镜下经皮肾穿刺抉择含结石的后下盏，精巧逆行造影剂打针后的透视图像
图 3 经皮肾穿刺后从肾盏乳头顶端引出的亲水性 0.038 英寸导丝的内窥镜看察 (FlexXC, Storz)
图 4 插进 0.038 英寸亲水性导丝 (FlexXC, Storz) 上的筋膜 8F 扩大器的内窥镜看察
图 5 球囊扩大器插进和膨胀的球囊在内窥镜视野（FlexXC，Storz）
图 6 Amplatz鞘利用的输尿管镜掌握，透视图像
ECIRS 的透视时间更短，在视觉下查抄经皮通路的所有步调能够削减 X 射线表露。通过输尿管镜取回贯串导丝，抵达输尿管镜视野时挠住顺行导丝，将其拉下通过输尿管/膀胱/尿道，更大限度地包管肾脏的平安性和不变性，消弭患肾在手术过程中无意中失访。别的 ECIRS 的“液压”优势。事实上，聚集系统的双侧（顺行和逆行）冲刷关于更好的内窥镜目力（因为肾内压力低，且易于冲刷流出）和有效的小结石碎片的自觉引流是，还考虑到 Amplatz 鞘的有利倾斜度，在仰卧位和仰卧位修改位置时，它是程度的或略微向下倾斜（图 7 和 和88）。
图 7 患者摘用 Galdakao 改进的 Valdivia 仰卧位，预备停止 ECIRS，带有参考线（腋后线、髂嵴、第 12肋）
图 8 在仰卧位和仰卧位，Amplatz 鞘程度或略微向下倾斜，有利于浇灌流出和结石碎片排出
ECIRS 的概念超出了单纯停止逆行输尿管镜的诊断感化，还包罗治疗结石的预备、肃清和治疗中的积极感化。位于输尿管或与经皮道平行的肾盏中的结石可能会被逆行抵达，而无需第二次穿刺，能够通过取石篮，并从头定位以便通过刚性或软性肾镜进进，以至能够通过 Amplatz 鞘停止“传球”的动做。在那种情状下，降低了输尿管软镜损坏的风险。此外，假设结石卡在目标肾盏或其漏斗部，则逆行钬激光碎石术，能够在结石中钻出一条通道，以便输尿管镜表露目标肾盏并看察穿刺或下行导丝和自在活动的冲刷。
所有肾盏的最末探查，均通过逆行输尿管软镜与顺行肾镜的共同，通过肾盂造影整合，大大改进了所有肾盏的最末探查，使其能够完成结石碎片肃清，进步 SFR，削减二次手术，以至制止术后计算机断层扫描 (CT) 扫描。
三、讨论
（一）无石率
较大的和/或复杂性尿路结石的 PNL 治疗，通有着出相当高的 SFR：考虑到原则通路和多路输尿管的可能性时，凡是 75%，鹿角形结石为 57%，复杂结石为 66%。关于 ECIRS，SFR 以至更高 (61%–97%)，特殊是在原则通路和较小结石的情状下。
一般来说，文献中报导的 PNL， SFR 的高变异性（以至从 40% 到 90%）源于两个次要问题：一个是若何定义“无石”形态；另一个是在PNL之后若何以及多长时间评估SFR。 在选定的论文中，有时没有指定无石形态的原则，凡是对应于 4 mm 的碎片, 在一种情状下 5 毫米，在另一种情状下 2 毫米，而且仅在一篇文章中，完全没有残留碎片。 一些做者仅利用通俗肾-输尿管-膀胱 (KUB) X 射线和/或超声 (US) 来评判；其别人根据本身的揣度用 X 射线和非比照计算机断层扫描 (NCCT) ；大大都做者摘用 NCCT（与 KUB 和 US比拟，虽然表露于电离辐射更高，但被认为具有更高灵敏度的成像）。 那种术后评估的时间有时没有规定；它长短常可变的，从术后第一天或第二天到 ECIRS 后的 1/2, ，偶尔提早和延迟查抄。根据当前 EAU 指南，选举的时间间隔为 4 周，考虑到 PNL 后过早的 NCCT 可能会产生假阳性成果，因为尘埃或残留碎片能够天然消弭而不会发作任何结石相关事务。可信的是，在传统的原则 PNL 中，较大的鹿角形或多颗结石可能同样需要更多的经皮导管和/或更多的辅助手术，出格是在微型导管的情状下，[ 31 ]带来了小型逆行肾内手术的问题。RIRS）在疗效（碎石速度和结石切除时间）方面将单一疗法纳进 PNL 手艺。
此外，在单通道 ECIRS 中，软式肾镜查抄和软逆行输尿管镜查抄的综合利用可能是进步一步 SFR 的有效战略（意味着较少的二次手术，因而经济承担和体重减轻），那也是可信的。患者的生活量量，虽然需要两名外科医生和两套设备和辅助仪器）。
（二）并发症发作率
在考虑原则通路和多道可能性时，PNL 单一疗法的 CR 改变很大，从 10.5% 到 42% 不等，根据 Clavien-Dindo 次要分类为 1-3 级。在某些系列的原则 PNL 中，CR 可高达 83%，次要发作在 1.1% 和 7% 之间，在微型化办法中低至 15%–19%。此外，已知多个经皮导管会增加出血风险。同样，ECIRS 展现的 CR 改变很大，从 5.8% 到 42% 不等。当然，在传统的 PNL 和 ECIRS 中，结石特征的差别复杂性、搜集系统的剖解构造和患者的因素/合并症可能招致 CR 如斯异量，以及泌尿科医生的体味水平和完全性可用的内窥镜设备。CR 也可能遭到填写数据库时的“费事”的影响。事实上，在一个 127 个 ECIRS 病例系列中，陈述了 38.6% 的 CR，包罗 3.9% 的临床无意义血尿（没有血红卵白下降，没有临床意义，也没有额外的办法）和 26% 的短暂发烧（还包罗体温短暂升高至 37。肃清那些事务，CR 或多或少是 10%，事实上，后来，一个新的 310 例ECIRS 病例系列展现 7.4% 的 CR。
ECIRS 的出血风险降低——通过有限的血红卵白下降和 TRs 下降证明， ECIRS为0.5%–3%，原则俯卧 PNL 为 6.1%–7%，仰卧位为 4.3%——那是显而易见且完全能够理解的，因为它是施行的大大都时候通过一个单一的区域。虽然小型化通路的出血风险降低，ECIRS 中的出血与管道大小没有明显的相关性（很难相信 24 F 的通路，相当于 7.92 毫米，必定会比 18 F 的通路，相当于 5.94 毫米）招致更多的出血）。相反，穿刺手艺（乳头状或非乳头状）的感化以及术中改变的实体，可能代表影响出血率的其他因素，那在很大水平上取决于外科医生的技能和体味。特殊是，在 ECIRS 中，通过利用软性的内窥镜，对改变刚性肾镜的需求隐含地削减了，别的还有助于停止平安的乳头穿刺。
PNL 的传染性并发症包罗发热（根据 EAU 指南为 10.8%）、SIRS 和尿源性脓毒症（灭亡率为 0.5%），范畴从 3%到40 %，特殊是在菌尿和尿路传染、糖尿病或神经源性膀胱、肾脏反常、多通道、较大结石、耽误手术时间和高冲刷流量压力等合并症的情状下。PNL 期间肾内压的感化可能是相关的。有人可能认为 30F PNL 根据定义应该具有更佳的冲刷流出量，但事实是，许多因素，包罗 Amplatz 鞘管在俯卧位的垂曲抗重力定位或工做鞘管和肾镜之间的倒霉比例，可能会增加工做肾内压力。多年来，人们已经熟悉到进路大小与所用肾镜曲径之间比率的重要性，而且至少 4F 的差别与包管持续和低压浇灌流出有关。在受传染的搜集系统情况中，小通道会产生高肾内压力和更高的末末器官细菌播种风险，那表白在临床情况中传染并发症的可能性更高。根据 4F 规则利用小型化 ECIRS 现实上招致并发症的发作率特殊低。最初，按期利用预防传染并发症的计划可能现实上消弭了传染风险。
其他参数
自 1990 年代以来，在多种情状下都强调了 ECIRS能够削减经皮多通道的需求，那在所有选定的论文中都很明显。事实上，乖巧的肾镜查抄和乖巧的逆行输尿管镜查抄的辅助很好地填补了对多个经皮通道的需要，多个经皮多通道的需要意味着出血风险的增加。手术时间，有时在 ECIRS中被认为更长。事实上，计算手术时间的准确办法是以起头逆行通路为起点，以利用引流（肾造口术、输尿管和导尿管）为最初一步。一项研究以至包罗患者体位。泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 的研究将输尿管导管的初步逆行利用肃清在计算之外，并以肾穿刺为起点，因而与 ECIRS 比拟，PNL 的操做时间略短。住院时间范畴很广（2-31 天） ，均匀值为 6 天。我们认为那是一个十分短暂的参数，因为它在很大水平上取决于本地习惯和“国度”立场以及报销体例/卫生系统和援助。
至于二次手术，寡所周知，鹿角结石患者可能需要屡次 PNL 或屡次二次查抄，在计算结石患者的全球经济承担时应将其包罗在内，而不是成本。单一的一期 ECIRS，是一步完全处理问题的多功用法式。
（三）身手和窍门
初始逆行输尿管镜查抄其实不特殊耗时，而且有利于泌尿科医生能够获得更多的信息，特殊是关于结石和聚集系统的动态剖解。同时，它不会对镜体构成风险，因为它次要用于诊断，而且在学术情况中也能够成为十分好的教学东西。假设无法停止逆行输尿管镜查抄，则适应症是制止强迫情状，并招致输尿管形成持久损害。 UAS 利用不是 ECIRS 的需要步调，因为通过 Amplatz 鞘的常规冲刷流出量足够且肾内压力低。逆行泌尿科医生只能记住在倒霉的时刻停行冲刷，例如内部只要导丝或扩大期间。UAS 可能在小型化通道或预期逆行办法的持久积极感化时变得更有用。
Endovision 穿刺不是绝对（在鹿角形结石或漏斗部阻塞的情状下不要用力，有损坏输尿管镜的风险）。逆行办法能够简单地加强视野以下的冲刷，从而加强导丝的水路，然后，利用冲刷机造和运输手艺自觉排出结石碎片，通过 Amplatz 鞘的向下定向在仰卧位和仰卧位，不竭排出双侧冲刷和结石碎片。假设可能，内镜查抄肾穿刺，尽量削减出血。 在视觉下查抄经皮通路的所有步调的可能性使我们可以削减患者和所有在手术室工做的人的 X 射线照射。事实上，在 2008 年，一项陈述的均匀透视时间为 8.7 分钟；后来，在 内镜辅助的 ECIRS 中变成 3.3 分钟。
通过逆行输尿管镜取回贯串式导丝，可确保 ECIRS 期间的更大平安性和肾脏的不变性，从而在仰卧位时愈加乖巧。或者，在将暂时导丝围绕在聚集系统内以创建通路后，能够利用取石篮或取石钳将逆行导丝从 Amplatz 鞘中取出，以创建通路，从而消弭在手术过程中不测失往通路的风险。 在 ECIRS 期间逆行输尿管软镜查抄的积极感化很小，但偶尔有助于处理问题或完成结石肃清（膀胱中的钙化 JJ 收架、输尿管结石或狭隘、与进进道平行的肾盏内的结石或期近使利用软性肾镜，也难以顺行抵达的肾盏中，通过结石移位或原位激光碎石的传球手艺。 对所有肾盏的最末探查是进步 SFR 的根底，而且还可能削减术后影像与相关辐射表露的利用。 最初，在 13 例肃清的病例陈述中，概述了 ECIRS 的立异感化，强调了 ECIRS 在往除镶嵌收架和治疗单肾难治性鹿角结石、鳞状细胞癌和肾盏憩室阻塞性结石、肾脏鹿角结石方面的多功用性，以及涉及儿童一般和回肠输尿管的复杂肾输尿管结石。
总之，目前的证据表白，患有大型和/或复杂性尿路结石的患者可能受益于肾镜和输尿管软镜的结合治疗。特殊是，PNL 期间，逆行输尿管软镜查抄具有诊断和主动双重感化，能够根据患者、尿石症和聚集系统的剖解构造定造手术，并优化 PNL 的疗效和平安性。那就是 ECIRS：PNL 的更新、完全和通用版本。
要点
ECIRS 代表内窥镜结合肾内手术，是针对大型和/或复杂尿石症的顺行和逆行结合办法，同时利用刚性和软性镜。
ECIRS 实现了高无石率和低并发症率，次要是根据 Clavien-Dindo 分类的初级别。
在 ECIRS 中，平安性和有效性通过许多身手和窍门得到进步，包罗初始诊断逆行输尿管软镜查抄、经皮通路的内窥镜掌握、利用贯串导丝、具有更佳视野和碎片引流的双侧冲刷、逆行在结石预备、肃清和治疗方面的协做。
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